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　　“至今這事已周旋20天，仍無(wú)結(jié)果，老爸也因此事急躁傷身病情加重?！比涨?，大眾網(wǎng)接到網(wǎng)友魏女士關(guān)于中國(guó)人壽陽(yáng)信分公司不按合同要求賠付保險(xiǎn)金的投訴，記者針對(duì)這一事件采訪了中國(guó)人壽陽(yáng)信分公司理賠部。

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　　魏女士告訴記者，她的父親于2005年在山東濱州陽(yáng)信縣投?？祵幗K身和國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療兩份保險(xiǎn)。今年6月份因患腦血管病在山東大學(xué)第二醫(yī)院住院治療12天，共花費(fèi)7629.42元?？鄢擎?zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)3124.81元后，按照國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定：符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療的，應(yīng)在扣除公費(fèi)醫(yī)療后給與90%的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。但魏女士的父親最終只拿到了894.58元，中國(guó)人壽陽(yáng)信分公司理賠部給出理由：“根據(jù)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱‘《藥品目錄》’)，依達(dá)拉奉自費(fèi)”。事實(shí)上，依達(dá)拉奉就在《藥品目錄》第51頁(yè)第597項(xiàng)?！拔矣秩フ?，他們又找各種各樣的理由拒賠，竟然說(shuō)‘上頭有文件，就是不能給你報(bào)’。而后我又打95519投訴，投訴5遍后仍沒(méi)有解決問(wèn)題。至今這事已周旋20天，仍無(wú)結(jié)果，老爸也因此事急躁傷身病情加重?！?/p>

　　經(jīng)過(guò)數(shù)十次的溝通與索賠，2011年10月14日，中國(guó)人壽陽(yáng)信分公司再次賠付魏女士的父親2257.46元。 ?

　　根據(jù)魏女士提供的線索，記者電話采訪了中國(guó)人壽濱州陽(yáng)信分公司理賠部。該部劉女士告訴記者，接到理賠要求之后，我們按照程序進(jìn)行核定，發(fā)現(xiàn)《藥品目錄》里沒(méi)有依達(dá)拉奉，屬于自費(fèi)項(xiàng)目，所以只賠付了894.58元。后來(lái)客戶反復(fù)來(lái)找，陽(yáng)信分公司通過(guò)濱州市公司拿到了2010版的《藥品目錄》，這一版中有依達(dá)拉奉，并備注：限三級(jí)醫(yī)院和工傷保險(xiǎn)。最后，考慮到客戶投保多年，經(jīng)多方商討，重新核定，再次賠付2257.46元。該部相關(guān)人員說(shuō)，“第一次賠付沒(méi)到位主要是該公司的藥品目錄沒(méi)有更新所致?，F(xiàn)在，公司已經(jīng)按照所有規(guī)定和保險(xiǎn)合同進(jìn)行了應(yīng)有的理賠?！?/p>

　　當(dāng)記者問(wèn)及，用舊版的《藥品目錄》五六年了，在被保險(xiǎn)人不知情、不追究的情況下，這種錯(cuò)賠、誤賠豈不是經(jīng)常發(fā)生，這些錢就不會(huì)再賠付給被保險(xiǎn)人了呢。該公司理賠部相關(guān)人員告訴記者，“我們結(jié)案后，市公司、省公司會(huì)有季度業(yè)務(wù)會(huì)審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題會(huì)及時(shí)補(bǔ)救。”聽到這樣的答案，被保險(xiǎn)人魏女士不禁質(zhì)疑，“難道，這六年來(lái)，中國(guó)人壽濱州陽(yáng)信分公司一直沒(méi)有碰到過(guò)用依達(dá)拉奉的被保險(xiǎn)人嗎？如果不出現(xiàn)這次的理賠問(wèn)題，2005版的《藥品目錄》將用到何年何月?！??

　　根據(jù)魏女士提供的“濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷單”，記者看到，醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額7629.42元，全額自費(fèi)266元，全額統(tǒng)籌7363.42元，異地就醫(yī)壽險(xiǎn)自付金額736.34元，城鎮(zhèn)醫(yī)療報(bào)銷3124.81元。報(bào)銷單上還有中國(guó)人壽陽(yáng)信分公司的報(bào)銷公式：(7629.42-266-736.34-3124.81)*90%-894.58=2257.46。

　　按照國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定：在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或在本合同生效九十日(按本合同約定續(xù)保的，不受九十日的限制)后因疾病在二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療，對(duì)被保險(xiǎn)人自住院之日起九十日內(nèi)所發(fā)生并實(shí)際支出的，符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)盒其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分以及本合同約定的免陪額后，對(duì)余額按本合同約定給付比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　記者就最終的賠付金額采訪了業(yè)內(nèi)理賠專家，“暫且不說(shuō)公司用2005版的藥品目錄的對(duì)錯(cuò)與否，單就這一理賠結(jié)果而言，仍不到位。合同中也規(guī)定很明確。中國(guó)人壽陽(yáng)信分公司的理賠將異地就醫(yī)壽險(xiǎn)自付金額736.34元扣除是不合理的，最后一次的理賠應(yīng)當(dāng)是：(7629.42-266-3124.81)*90%-894.58=2920.17。也就是說(shuō)，還需要再賠付662.7元給投保人。”

　　根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定：保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

　　相關(guān)律師告訴記者，保險(xiǎn)法中沒(méi)有處罰條令，這屬于違反合同法。類似的民事賠償案件，可以到法院起訴。

　　記者在采訪過(guò)程中，有不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示，有部分規(guī)模較小的中支機(jī)構(gòu)，在被保險(xiǎn)人不知情的情況下，會(huì)冒名將未賠付的保險(xiǎn)金私吞或存至公司小金庫(kù)。

　　截止到記者發(fā)稿，投保人仍然沒(méi)有與中國(guó)人壽濱州陽(yáng)信分公司達(dá)成一致。本網(wǎng)將繼續(xù)關(guān)注事件發(fā)展，跟蹤報(bào)道。

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