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　　醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)違規(guī)案例之一：某縣人民醫(yī)院套取醫(yī)保基金。

　　某縣參保職工焦某，因“慢性支氣管炎”于2014年2月12日至25日入住縣人民醫(yī)院治療，住院14天，共花費29676.22元。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

　　過度檢查。費用較高的化驗檢查復(fù)查過于頻繁，患者住院14天內(nèi)，C-反應(yīng)蛋白檢查5次，B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定檢查4次，電解質(zhì)檢查5次，腎功檢查5次，血液分析檢查5次，血漿D-二聚體測定檢查4次。

　　違規(guī)收費。一是超標準收費。膀胱沖洗、靜脈輸液、氧氣吸入、血氣飽和度檢測、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定、血氣分析等20個項目中存在超標準收費問題。二是自立項目收費。24小時出入量、出入液量分析、治療費等4個自立項目違規(guī)收費。三是重復(fù)收費。測血壓、更換濕化瓶水、注射泵入監(jiān)護費、重癥監(jiān)護等5個項目中重復(fù)收費。上述三項合計違規(guī)收費4361元，套取醫(yī)保基金3052.7元。

　　計費次數(shù)或時間不合理。氧氣吸入、血氣飽和度監(jiān)測項目計費次數(shù)、累計時長與患者住院實際情況不符，甚至出現(xiàn)了1天吸氧25個小時的情況。

　　該縣人民醫(yī)院存在的上述問題，嚴重違反了醫(yī)療保險有關(guān)法規(guī)政策，該縣人社局對該縣人民醫(yī)院作出了處理：追回違規(guī)支出的醫(yī)療保險基金3052.7元，并根據(jù)《社會保險法》、《山東省人力資源和社會保障系統(tǒng)行政處罰裁量基準》處以違規(guī)金額2倍的罰款；向患者退還多收取的醫(yī)療費，并向其道歉；暫停該縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治醫(yī)療保險患者的業(yè)務(wù)；責(zé)令醫(yī)院立即整改，對相關(guān)責(zé)任人進行處罰，視整改情況作進一步處理。

　　《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　什么是社會保險基金？

　　我國社會保險基金主要包括基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育5個方面的保險基金。通過用人單位與勞動者繳納社會保險費的方式形成基金，國家在稅收、利率、財政等方面予以支持。社會保險基金是保證社會保險制度順利實施的物質(zhì)基礎(chǔ)，是一張維系社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”。它為政府的經(jīng)濟體制改革起到支撐、保證作用。

　　基本養(yǎng)老保險基金是在國家法律法規(guī)確定的范圍內(nèi)，依法征繳的用于支付勞動者退休養(yǎng)老待遇的專項基金，在社會保險制度中是最重要的項目，也是基金規(guī)模最大的險種。

　　基本醫(yī)療保險基金是指國家為保障公民的基本醫(yī)療，以社會保險形式建立的用于抵御因疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險的專用資金。

　　工傷保險基金是指勞動者因工作而受傷、患病、殘疾乃至死亡，暫時或永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得醫(yī)療、生活保障及必要的經(jīng)濟補償所需要的資金。

　　失業(yè)保險基金是在國家法律保證下，以集中起來的失業(yè)保險費建立起來的、對因非自愿失業(yè)而造成的勞動保險損失給予補償?shù)馁Y金。

　　生育保險基金是針對女性勞動者在因生育過程而暫時中斷勞動狀態(tài)時，需要得到醫(yī)療保健保障和基金生活保障所需要的資金。

　　廣大市民可關(guān)注東營社?；?/a>監(jiān)督微信公眾號(dy8388966)獲取最新政策和社保違規(guī)舉報方式。

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