姓名

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單位名稱

住房公積金賬號

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提取金額

提取原因

非銷戶

□購買住房   □建造、翻建、大修住房   □償還貸款本息  □租房  □既有住宅增設電梯          □直系親屬首次購買普通住房 □患重大疾病造成家庭生活嚴重困難 □納入最低生活保障范圍  □突發(fā)事件造成家庭生活嚴重困難

銷戶

□退休   □失業(yè)   □死亡   □出境定居   □喪失勞動能力并與單位終止勞動關系  □轉移

□非本市戶籍或戶籍遷出本市并與單位終止勞動關系 

本人保證提交的資料真實無誤，如有任何不實之處，愿意承擔相應的責任。

申請人簽名：

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申請日期：    年    月    日

單位加具意見并蓋章：