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工傷保險待遇賠償協(xié)議書范文-工傷保險條例
2016-12-24 08:00:10
無憂保
關于______工傷保險待遇賠償協(xié)議書
甲方：XX省XX市XX有限公司，地址___________。
乙方：________，身份證號：____________________________。
乙方________是XX省XX市XX有限公司職工，于______年___月___日___時___分在____________________________。 （地點、事件），現(xiàn)甲、乙雙方友好協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方解除勞動合同，終止社會保險關系。
二、甲方一次性支付乙方：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、住院伙食補助費、護理費、交通費、醫(yī)療費、勞動五險等共計現(xiàn)金XXX元/人民幣（大寫：）。
三、乙方自愿放棄申請工傷認定權(quán)、申請勞動仲裁裁決權(quán)、民事訴訟權(quán)和執(zhí)行權(quán)。
四、賠償不足的部分乙方自愿放棄，乙方不得以其他任何理由再要求甲方賠償其他任何費用。
五、乙方必須協(xié)助甲方去評殘，評殘等級書須交甲方。
六、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，律師執(zhí)一份，經(jīng)簽字蓋章生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
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