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工傷死亡賠償協(xié)議書范文 - 工傷保險
2017-03-30 08:00:01
無憂保
【導讀】:工傷死亡賠償協(xié)議書范文,工傷死亡賠償協(xié)議書 工傷死亡賠償協(xié)議書 甲方： 法定代表人： 委托代理人： 乙方：，系受害人之(寫明與受害人的關系)。 現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死…
工傷死亡賠償協(xié)議書工傷死亡賠償協(xié)議書
甲方：
法定代表人：
委托代理人：
乙方： ，系受害人 之 (寫明與受害人的關系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理 死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理 死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金： 元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金 元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金 元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方 元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元 元。
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印) 乙方：
委托代理人： 電話：
年 月 日 年 月 日
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