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工傷認(rèn)定申請表怎么寫 - 工傷保險
2017-04-02 08:00:07
無憂保
【導(dǎo)讀】:工傷認(rèn)定申請表怎么寫,工傷認(rèn)定申請表怎么寫 工傷認(rèn)定申請表 申請人： 受傷害職工： 申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年 月 日 職工姓名 性別 出生日期 年月日 身份證號碼 聯(lián)系電話 家庭地址…
工傷認(rèn)定申請表怎么寫工傷認(rèn)定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年月日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項(xiàng)：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
填表說明：
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