0571-22931819
標(biāo)簽： 申請
工傷認(rèn)定申請表范文 - 工傷
2017-04-21 08:00:01
無憂保
工傷認(rèn)定申請表范文 申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
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