0571-22931819
標(biāo)簽： 申請(qǐng)
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么寫 - 工傷
2017-04-24 08:00:01
無(wú)憂保
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么寫 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
?。ü拢? 年 月 日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
填表說明：
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