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上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法2015

第一條為了加強(qiáng)工傷人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，保障工傷人員獲得及時(shí)、有效的服務(wù)，合理使用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。工傷人員治療工傷應(yīng)當(dāng)?shù)奖臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時(shí)，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療原則，接受市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查。

第四條工傷人員治療工傷應(yīng)當(dāng)使用社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用卡)，特殊情況下用人單位或者工傷人員也可用現(xiàn)金先期支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。

第五條工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用符合國家和本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行。

第六條工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險(xiǎn)藥品目錄的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由治療工傷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明并加蓋公章，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))核準(zhǔn)后，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第七條從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認(rèn)定為工傷前治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷后，前期從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從工傷保險(xiǎn)基金退還至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第八條從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認(rèn)定為工傷后治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬并于每月上旬向所在地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))申報(bào)核定。

工傷人員治療工傷時(shí)應(yīng)當(dāng)出示工傷認(rèn)定書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治工傷人員時(shí)應(yīng)當(dāng)核對工傷人員的身份信息、工傷信息以及參保信息。

第九條區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申報(bào)核定申請之日起10日內(nèi)對工傷醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，并將初審意見報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))。

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