無憂保早報：無憂保是全國首創(chuàng)的個體社保微信自助繳納平臺，未來十年無憂保堅定服務(wù)個體社保繳納的戰(zhàn)略思想絕不動搖，并利用自身的優(yōu)勢和特色，打造個體社保領(lǐng)域的第一服務(wù)者和行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。

　　申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　是否參加工傷保險:

　　社會保險登記證編號：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：

　　法律文書送達(dá)地址：

　　填表日期： 年 月 日

　　勞動和社會保障部 制

　　職工姓名

　　性別

　　出生年月

　　身份證號碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　郵政編碼

　　法定代表人

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作

　　時 間

　　申請工傷或視同工傷

　　事故時間

　　診斷時間

　　傷害部位或疾病名稱

　　接觸危害時間

　　接觸職業(yè)病危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

　　用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

　　受傷害職工或親屬意見：

　　本人認(rèn)為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為 。(工傷或視同工傷)

　　本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：請在您選擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

　　簽字：

　　年 月 日

　　用人單位意見：

　　法定代表人簽字：

　　印章

　　年 月 日

　　勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

　　印章

　　年 月 日

　　了解詳情請咨詢: 4001118900