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工傷認(rèn)定決定書范本

2018-02-26 08:00:01 無憂保

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  每一個勞動者都可能遭遇到工傷的狀況,在遭遇工傷之后要維護(hù)自己的合法權(quán)益就需要到勞動保障部門進(jìn)行工傷認(rèn)定,那么,工傷認(rèn)定決定書應(yīng)該含有哪些內(nèi)容呢?應(yīng)該如何編寫呢?

  工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)

  (一)用人單位全稱;

  (二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;

  (三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

  (四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);

  (五)認(rèn)定結(jié)論;

  (六)不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限;

  (七)作出認(rèn)定決定的時間。

  工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。

  工傷認(rèn)定需要的材料

  單位和個人申請工傷鑒定須提供:

  1.工傷認(rèn)定申請表;

  2.受傷害職工的身份證復(fù)印件;

  3.勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;

  4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

  工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

  工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

  工傷認(rèn)定決定書范本

  申請人: **

  職工姓名: ** 性別: ** 年齡: **

  身份證號碼: ******

  用人單位: *****

  職業(yè)/工種/工作崗位: ******

  事故時間: **** 年 ** 月 ** 日

  事故地點(diǎn):

  診斷時間:**** 年 ** 月 ** 日

  受傷害部位/職業(yè)病名稱:

  受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:

  _____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:

  同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

  如對本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認(rèn)定專用章)

  **** 年 ** 月 ** 日

  注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

  編號:******

  工傷認(rèn)定決定書是勞動保障行政部門對勞動者工傷狀況進(jìn)行認(rèn)定所出具的行政文書,在仲裁、訴訟階段可以作為有力的證據(jù)。

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