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　　勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書樣板　申請(qǐng)人：王××，男，1963年8月25日生，漢族，住蘭州市××路358號(hào)，系蘭州××建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人： 電話：　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在蘭州××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往蘭州××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在蘭州××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往蘭州××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、神經(jīng)性陽(yáng)痿等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙和性功能障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：王××

　　2009年 月 日

　　了解詳情請(qǐng)咨詢: 4001118900