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　　一、工傷保險對于工傷是怎么界定的

　　依據(jù)《中華人民共和國工傷管理條例》

　　第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

　　(二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

　　(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

　　(四)患職業(yè)病的;

　　(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

　　(六)在上下班途中，受到機動車事故傷害的;

　　(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

　　第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

　　(一)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

　　(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

　　(三)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

　　職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前款第(三)項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　所謂“工作崗位”是指勞動者勞動所處的位置和狀態(tài)。由工種、職務、工作地點、工作時間諸因素構(gòu)成。

　　二、工傷保險待遇申領流程

　　1、工傷醫(yī)療費報銷

　　職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結(jié)論、出院小結(jié)復印件(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)申請報銷。

　　2、舊傷復發(fā)、康復治療核準

　　工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

　　3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(審核一部)申請報銷。

　　4、個人醫(yī)藥費用報銷

　　工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的費用;經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用;工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復發(fā)治療(只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu))的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

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