無憂保工傷保險早報:根據(jù)工傷保險工作實際，結(jié)合大力推進法治人社推進建設(shè)和諧勞動關(guān)系、全民創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，弘揚工匠精神結(jié)合工傷保險工作實際，現(xiàn)將武隆縣2015年工傷保險中涉及行政訴訟案例情況、法規(guī)體制存在的突出問題、相關(guān)意見及建議粗略調(diào)研如下。

一、2015年武隆工傷保險行政訴訟案例情況

工傷案例一：武隆縣江口鎮(zhèn)正堂采石場陳某因正堂采石場停止參保，該人于2013年1月年滿60歲，由于用人單位停止繳納工傷保險費，市級統(tǒng)籌前未五險統(tǒng)征且該人未參加職工基本養(yǎng)老保險，根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定應(yīng)停發(fā)傷殘津貼，固原武隆縣醫(yī)療保險管理中心對該人停止了支付傷殘津貼待遇。經(jīng)過多次信訪，原醫(yī)保中心也對該人情況作出了書面政策回復(fù)，但根據(jù)相關(guān)規(guī)定仍無法繼續(xù)支付待遇。據(jù)此,該人于2015年1月5日向武隆縣人民法院提起行政訴訟，經(jīng)原武隆縣醫(yī)保中心將該情況向重慶市社保局報告、請示，2015年5月21日重慶市社保局組織召開了專題會議研究陳紹安工傷保險事宜?？h人民法院協(xié)調(diào)用人單位、起訴人及醫(yī)保中心庭外調(diào)解。正堂采石場恢復(fù)參保并補繳了6名職工工傷參保費用，之后由用人單位支付陳紹安欠費期間的傷殘津貼，縣社保局按規(guī)定支付陳紹安養(yǎng)老金。三方達成了調(diào)解意見后，起訴人撤訴。

工傷案例二：湖南萬基建設(shè)有限公司職工鄭某某、丁某某、江某某。該企業(yè)足額繳納了工傷保險費用。同時企業(yè)為工傷職工墊付了在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院治療期間的工傷費用：其中鄭家海236.1萬元、丁興華12萬元、江小會1.75萬元。由于湖南萬基建設(shè)公司在職工發(fā)生工傷后，未按時申請工傷認定、職工住院治療時未按規(guī)定及時向原醫(yī)保中心申報及未完善工傷治療相應(yīng)審批手續(xù)，原武隆縣醫(yī)保中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出了對其工傷職工費用不予支付的回復(fù)。湖南萬基公司于2015年6月16日向武隆縣人民法院提起行政訴訟，醫(yī)保中心根據(jù)《重慶市工傷保險基金結(jié)算管理辦法》第3、4、16條，《重慶市工傷保險實施暫行辦法》23、26條、《重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法》10、12條等相關(guān)文件規(guī)定，于2015年10月8日向該企業(yè)針對工傷基金不予支付的情況給予了回復(fù)。經(jīng)雙方舉證后，經(jīng)過武隆縣人民法院案號武法行初字第00117號行政裁定，結(jié)果為被告改變具體行政行為原告撤訴。

工傷案例三：武隆縣白馬鎮(zhèn)樞紐三溪村傳某某，在重慶藝鵬建筑勞務(wù)公司承包的武隆縣仙女山戴斯大衛(wèi)營土建工程受傷，藝鵬勞務(wù)承建的該項目于2012年2月17日完工，并停止參加工傷保險，該人于2012年7月11日在該工程受傷，經(jīng)工傷認定為傷殘9級，該人于2014年7月16日向武隆縣人民法提起行政起訴，向原醫(yī)保中心、第三人重慶藝鵬勞務(wù)建筑提出支付其工傷保險待遇請求。武隆縣醫(yī)保中心于2014年8月1日向該人提出了不予支付工傷保險待遇的回復(fù)。經(jīng)原告、被告雙方舉證，武隆法院判決駁回傳光友要求醫(yī)保中心支付醫(yī)保待遇請求。原一審被告藝鵬勞務(wù)不服，向重慶市第三中級人民法院提起上訴，經(jīng)重慶市三中院再審，駁回易鵬勞務(wù)其他訴訟請求。

二、政策支撐及武隆縣工傷保險案例分析

當(dāng)前重慶市區(qū)縣工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)主要是根據(jù)國家及重慶市級相關(guān)法律、法規(guī)、文件精神開展工作，主要依據(jù)如下:

相關(guān)法律、法規(guī)、政策支撐

1、國家級：《中華人民共和國工傷保險條例》、《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》、《關(guān)于執(zhí)行工傷保險條例若干問題的意見》等。

2、重慶市級：《關(guān)于印發(fā)重慶市國有企業(yè)老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理實施意見的通知》、《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市工傷保險實施辦法的通知》、《重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法》、《重慶市工傷保險基金結(jié)算管理辦法》等。

案例分析

1、案例一：工傷參保單位名存實亡，用人單位未履行工傷保險繳費義務(wù)，若此類參保單位中，有工傷一至四級或撫恤金定期享受待遇人員，若經(jīng)辦機構(gòu)按渝府發(fā)﹝2012﹞22號文件暫停享受定期待遇，也無法按照渝人社發(fā)﹝2012﹞132號文件對此類工傷人員進行清算，無政策支撐；若經(jīng)辦機構(gòu)停發(fā)定期待遇，享受待遇人員向法院提起行政訴訟時，經(jīng)辦機構(gòu)將面臨行政訴訟案件敗訴的風(fēng)險。

2、案例二：參保單位正常參保，單位發(fā)生事故時，用人單位履行了工傷保險繳費義務(wù)，但未按文件程序要求進行事故申報、無住院申請表、無特殊藥品申請表、無轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表。且受傷職工治愈出院后，在第4年才向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療費報銷申請。此類案件未按照渝人社發(fā)﹝2010﹞203號重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法》按程序執(zhí)行，就醫(yī)管理辦法中沒有明文規(guī)定未按程序操作的經(jīng)辦規(guī)程，經(jīng)辦機構(gòu)將任然面臨行政訴訟案件敗訴的風(fēng)險。

3、案例三：弱勢群體工傷事件案例贏了官司輸了時間。案件未終審。

二、當(dāng)前工傷保險政策法規(guī)體制存在的突出矛盾問題

地方性政策法規(guī)亟待優(yōu)化調(diào)整。國務(wù)院提出的適當(dāng)降低社會保險費率為企業(yè)減負政策出臺后，人社部、財政部相繼出臺了降低社保費相關(guān)政策性文件，如人社部、財政部《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率的通知》、人社部《關(guān)于執(zhí)行工傷保險條例若干問題的意見》等相關(guān)文件，由省、市級人民代表大會及其常務(wù)委員會制定的地方性法規(guī)仍按照原有地方性法規(guī)執(zhí)行未適當(dāng)優(yōu)化調(diào)整，導(dǎo)致區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)在面對基層服務(wù)對象時面臨四難。一是難于處理社保信訪矛盾；二是發(fā)放待遇無政策支撐；三是停止待遇面臨法律風(fēng)險；四是難于開展社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

法律體系重經(jīng)辦輕預(yù)防康復(fù)。目前我國及重慶市工傷保險法律體系、政策文件中偏重工傷的業(yè)務(wù)經(jīng)辦、工傷認定、待遇發(fā)放，輕工傷預(yù)防、工傷職業(yè)病防治以及工傷人員康復(fù)，特別是重慶兩翼貧困地區(qū)，工傷康復(fù)及預(yù)防環(huán)節(jié)薄弱。雖然有關(guān)部門提出要抓緊工傷預(yù)防，現(xiàn)行的《工傷保險條例》也確定了工傷保險要與事故預(yù)防和職業(yè)病防治相結(jié)合的原則，但沒有明確工傷康復(fù)和工傷預(yù)防所需資金的比例、沒有相應(yīng)的場所、設(shè)施。

工傷保險體制機制有待優(yōu)化

工傷保險經(jīng)辦部門與勞動保障行政部門之間雖然有密切配合、相互監(jiān)督的機制。從現(xiàn)行的工傷保險體制機制來看，勞動保障部門負責(zé)政策的制定和出臺、工傷待遇的認定，經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行政策、宣傳政策、業(yè)務(wù)辦理。但是在實際執(zhí)行過程中，各省市工傷保險系統(tǒng)都是自己制定政策，轄區(qū)內(nèi)執(zhí)行，這樣就造成了工傷保險經(jīng)辦部門在辦理具體業(yè)務(wù)的同時也承擔(dān)起了制定政策、解釋政策的責(zé)任。遇到市外參保單位，容易出現(xiàn)因政策不同導(dǎo)致的誤解及法律糾紛。

四、工傷保險法制保障體系建設(shè)情況及相關(guān)建議、意見

深入調(diào)研、強化工傷法律體系的調(diào)查研究。根據(jù)國家相關(guān)法律及政策、重慶市經(jīng)濟社會發(fā)展及工傷工作實際情況，適時從立法層面完善工傷業(yè)務(wù)經(jīng)辦、認定、預(yù)防、工傷人員康復(fù)的法律法規(guī)、政策文件制度等體系。

擴面宣傳、加強工傷保險相關(guān)法律政策宣傳。由于參加工傷保險人員大部分屬于農(nóng)民工等弱勢群體，工傷法律宣傳存在盲區(qū)。普法工作針對性不強、宣傳不夠深入，強化我市工傷法律、法規(guī)、政策對市外參保企業(yè)宣傳力度，有效地組織普法活動。

軟硬兼施、完善從法律層面工傷軟硬件配置。細化經(jīng)辦機構(gòu)工傷保險人才配備、政策宣傳、工傷康復(fù)設(shè)施建設(shè)、工傷執(zhí)法檢查等方面的法律、法規(guī)、政策規(guī)定。

統(tǒng)籌兼顧、深化工傷保險法律法規(guī)體系改革。全面完善工傷保險法律、法規(guī)、政策體制機制保障，提高工傷保險對高危地區(qū)、貧困山區(qū)、地質(zhì)災(zāi)害多發(fā)區(qū)縣的工傷保險保障水平。

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