無憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào):今年以來，山東省曲阜市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處以提升群眾滿意度為中心，不斷創(chuàng)新工作方式，積極推行電話回訪參保人員的服務(wù)模式，用心聆聽民聲民意，爭做群眾醫(yī)保的貼心人。

電話回訪一：目錄外用藥簽字制度執(zhí)行情況

今年年初，該市醫(yī)保處在開展電話回訪活動(dòng)中收到一群眾投訴：我覺得我的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)額不太對(duì)勁，能幫忙看看嗎？原來，這位群眾因患眼角膜炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，住院5天花費(fèi)2000余元，但只報(bào)銷了500塊錢，覺得不合理。對(duì)此，曲阜市醫(yī)保處迅速成立調(diào)查小組，到該群眾所住醫(yī)院進(jìn)行深入調(diào)查，經(jīng)查詢其住院明細(xì)，發(fā)現(xiàn)該群眾在治療過程中使用了一種自費(fèi)藥品，而且醫(yī)院在給患者使用這種藥品時(shí)，并未取得患者的同意。醫(yī)院的這種做法，違反了醫(yī)保目錄外用藥簽字制度的政策規(guī)定。醫(yī)保處當(dāng)場責(zé)令醫(yī)院退回患者的600塊錢，并向患者道歉?；颊吆軡M意，激動(dòng)的說：太謝謝你們了，你們的熱情服務(wù)真的讓我們很感動(dòng)呀！

針對(duì)此種情況，該市醫(yī)保處加大懲處力度，嚴(yán)格執(zhí)行目錄外用藥簽字制度，嚴(yán)控目錄外用藥，如使用目錄外用藥，醫(yī)院需征得患者或家屬的同意并簽字。未執(zhí)行目錄外用藥簽字制度的，目錄外用藥產(chǎn)生的費(fèi)用在結(jié)算時(shí)從審核撥付費(fèi)用中扣除。

電話回訪二：社?？ǖ亩喙δ軕?yīng)用

該市醫(yī)保處在開展社?？ǖ亩喙δ軕?yīng)用電話回訪活動(dòng)中，得到群眾反映：社?？ㄉ系腻X花不著，能不能實(shí)現(xiàn)社?？ǖ亩喙δ軕?yīng)用。曲阜市醫(yī)保處順從民意，創(chuàng)新機(jī)制，在社?？ǔ休d參保人員個(gè)人賬戶金原有功能的基礎(chǔ)上，啟用了其他功能。一、在定點(diǎn)醫(yī)院開通社?？ㄖЦ秱€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用功能。參保患者住院后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用可由社?？ㄖ械膫€(gè)人賬戶金來支付。例如，某參保患者住院后花費(fèi)了1萬余元，醫(yī)保報(bào)銷8000元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的2000元可由社?？ǖ膫€(gè)人賬戶金來支付，自己不用再掏現(xiàn)金了。二、啟用醫(yī)保卡金融功能。曲阜市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處多次與銀行溝通協(xié)調(diào)，啟用醫(yī)?？?/a>金融功能。參保職工不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，所發(fā)生的醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用、工傷保險(xiǎn)費(fèi)用、生育津貼可直接撥付至醫(yī)保卡，在銀行柜臺(tái)或自助取款機(jī)上提取金融賬戶中的現(xiàn)金，為群眾減少了來回奔波的辛苦，受到了社會(huì)的好評(píng)。

電話回訪三：居外人員醫(yī)保管理狀況

我在青島給兒子看孩子，醫(yī)保關(guān)系在咱曲阜，要是我生病了，醫(yī)?？?/a>上的錢怎么用，住院要怎樣辦理？辦理了居外的張大爺如是問。該市醫(yī)保處為解決居外人員的看病就醫(yī)問題，從實(shí)際出發(fā)制定了一套完整的工作機(jī)制。一方面，將居外人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金直接撥付至其社?？ㄣy行賬戶中，通過發(fā)卡銀行柜臺(tái)或取款機(jī)上提取現(xiàn)金，來解決在零售藥店、門診購藥、檢查的費(fèi)用。一方面，對(duì)于居外人員的住院，病人在住院的前3天內(nèi)，向曲阜市醫(yī)保處辦理電話備案登記，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先自行墊付。治療結(jié)束后，居外人員將住院費(fèi)用發(fā)票原件、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院費(fèi)用復(fù)印件快遞或掛號(hào)郵寄到醫(yī)保處辦理報(bào)銷手續(xù)，報(bào)銷費(fèi)用撥付至其社?？▋?nèi)，并已短信告知。

電話回訪四：簡化辦事流程 提高報(bào)銷效率

該市醫(yī)保處時(shí)刻牢記為人民服務(wù)的宗旨，根據(jù)電話回訪反映，簡化辦事流程，提高報(bào)銷效率。醫(yī)保處進(jìn)一步對(duì)本單位辦事流程優(yōu)化再造，減少不必要的程序。例如，新制定特殊疾病甲類病種即時(shí)辦理制度，對(duì)特殊疾病甲類病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、血液透析，患者申請(qǐng)材料齊備的即刻給予審批辦理，減少鑒定環(huán)節(jié)，為群眾減少麻煩，把麻煩留給自己。提高報(bào)銷效率，縮短報(bào)銷時(shí)間，參保人員持社保卡在濟(jì)寧市范圍內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，不再辦理任何手續(xù)，直接結(jié)算報(bào)銷。開通市直醫(yī)院大病保險(xiǎn)直報(bào)，并高效使用山東省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息管理平臺(tái)，山東省范圍內(nèi)的127家定點(diǎn)醫(yī)院可以通過此平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，患者出院時(shí)可以直接結(jié)算。同時(shí)縮短對(duì)濟(jì)寧市外住院報(bào)銷資金的撥付時(shí)間，3-5個(gè)工作日內(nèi)把報(bào)銷資金撥付到社?？?。

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