無憂保工傷保險早報：管好兩定守好大門

醫(yī)保工作延伸到定點醫(yī)療機構(gòu)

——訪吉林省社會醫(yī)療保險管理局局長王同海

：吉林省的醫(yī)療保險已經(jīng)走過了10個年頭。經(jīng)過10年的跋涉，吉林省醫(yī)保制度建設成果如何？

王同海：我這里有一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)，能讓人們大致了解吉林省醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的整體概況。截至2009年底，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)是1242.81萬人，增長32.6%；工傷保險參保人數(shù)達到272.15萬人，增長15.8%；生育保險參保人數(shù)達到289.93萬人，增長27.2%。全省3項保險參?？?cè)藬?shù)超過1800萬人。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保覆蓋率達85.7%，位居全國第二，其中，大學生參保率居全國第三?？梢哉f，吉林省覆蓋城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度已經(jīng)全部建立起來了。

：覆蓋面廣意味著醫(yī)保費用結(jié)算監(jiān)控難，兩定機構(gòu)的管理更難，吉林省醫(yī)保費用結(jié)算情況如何？

王同海：我先說說兩定機構(gòu)的規(guī)模，然后再介紹醫(yī)保費用控制情況。我省定點醫(yī)院、定點藥店的增長速度很快，截至到2009年年底，我省醫(yī)保兩定機構(gòu)達2976家。其中定點醫(yī)療機構(gòu)1123家、定點零售藥店1853家。在費用控制上，去年我省醫(yī)保門急診、住院總?cè)藬?shù)為857萬人次。醫(yī)保費用支出總額近34億元，次均門診費用67元，次均住院費用5377元。其中，統(tǒng)籌基金支付3240元，占60%。從這些數(shù)字可以看出，我們的費用控制是比較好的，也就是說，對于定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)控是比較成功的。當然，這是在提高參保者報銷比率的前提下。

：在保障好參保者利益的情況下，能夠很好監(jiān)管兩點機構(gòu)的實際費用，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一直追求的目標。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為代表參保者購買醫(yī)療服務的“管家”，你們是如何監(jiān)管好定點醫(yī)院藥店可能出現(xiàn)的逆向選擇？

王同海：我認為在兩定機構(gòu)的管理上，建立科學合理的管理體系，完善管理制度非常重要。經(jīng)過多年探索，我們結(jié)合實際，逐步探索出了“5員管理”模式。也就是說，建立了以醫(yī)保監(jiān)管為主，定點機構(gòu)自我監(jiān)管為輔，社會監(jiān)督為補充的多元化監(jiān)管體系?！?員管理”是根據(jù)不同人群的利益訴求，將整個監(jiān)管過程細化成5種人員管理機制。具體做法是，我們在醫(yī)療服務監(jiān)督人員管理部門，設立了醫(yī)療服務監(jiān)督管理崗位，將定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店分為若干組，每組由一個專職人員負責；我們向大型和重點監(jiān)控的定點醫(yī)療機構(gòu)派駐了專職監(jiān)管工作人員，每天駐扎在定點機構(gòu)，跟蹤審查參保人員住院的每一個環(huán)節(jié),將醫(yī)保工作延伸到定點機構(gòu)；我們在大型定點醫(yī)療機構(gòu)設立醫(yī)保管理科室，專人負責醫(yī)保工作；我們還在定點醫(yī)療機構(gòu)的每個科室，指定一名醫(yī)護人員負責本科室醫(yī)保工作的協(xié)調(diào)和各項規(guī)章制度的落實。此外，我們還從社會各單位各階層聘請了義務監(jiān)督員，人員組成包括參保單位的在職職工、退休人員，離休老干部，新聞媒體、定點醫(yī)院定點藥店負責人等，對兩定機構(gòu)進行全面監(jiān)督。

：在兩定機構(gòu)的費用結(jié)算管理上，吉林是怎么做的？

王同海：控制好費用結(jié)算，是對兩定機構(gòu)最直接、最有效的監(jiān)督。我省主要實行協(xié)議管理，考慮到定點單位之間的差異，因此我們在與各家定點機構(gòu)簽訂協(xié)議時也是有差異的。在此基礎(chǔ)上，我們出臺了《醫(yī)療保險違規(guī)處理辦法》，打擊違規(guī)行為，這些都是事前、事后的約束機制。但在實際工作中，我們把大量精力放在事中的控制上。

：有哪些具體措施？

王同海：我們主要利用信息技術(shù)，就是通過非現(xiàn)場監(jiān)督與現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合的模式，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)的行為。監(jiān)控內(nèi)容有3種。第一種是月同比監(jiān)控。我們利用監(jiān)控將各定點機構(gòu)按照同等規(guī)模和類別進行分組列表，通過橫向比較和自身縱向比較，選定增長服務較大的單位列入重點監(jiān)察范圍。第二種是頻繁劃卡及高額劃卡監(jiān)控。我們利用監(jiān)控軟件將多次劃卡及高額劃卡人員列出，重點分析涉及人員和集中的定點機構(gòu)，列入重點監(jiān)察范圍。第三種是品種監(jiān)控。我們利用監(jiān)控軟件，將發(fā)生量比較大或發(fā)生頻率高的列出，篩選出與本地疾病發(fā)生及醫(yī)療機構(gòu)臨床治療規(guī)律，或者藥店銷售藥品規(guī)律明顯不吻合的品種，列入重點監(jiān)察范圍。此外，我們還建立了醫(yī)保違規(guī)監(jiān)察當面核對制度，當工作人員在檢查中發(fā)現(xiàn)疑點和存在問題時，就與有關(guān)人員當面核對，詳細了解情況或與其交換意見，告知錯誤所在。

：從您的介紹中可以看出，吉林省在兩定機構(gòu)監(jiān)管上頗有建樹，實際運行的效果如何？

王同海：為了滿足廣大參保人員的就醫(yī)購藥需求，我省定點機構(gòu)近兩年增長迅速，2009年比2007年增加了近千家。令人滿意的是，我們的醫(yī)療費用增量控制得很好。2007年，全省醫(yī)療費用支出兩億多元。到了2009年，包括定點藥店費用的總支出為3.4億元，增長幅度并不大。而這樣的增幅是建立在參保人員報銷比例逐年提高、個人負擔逐步減少的基礎(chǔ)上。從實施效果來看，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流向進一步合理，參保患者向二級以下醫(yī)院就醫(yī)、在三級以上醫(yī)院就醫(yī)的趨勢逐年減小，我認為這是一個好的趨勢。

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