無憂保工傷保險早報：中國政法大學教授裴廣川

在司法實踐中，由于保險詐騙罪與普通詐騙罪存在法條競合，因此，對于騙取保險金的行為在適用罪名的時候，存在一種誤解。認為當保險人、投保人、受益人騙取保險金時，定保險詐騙罪；普通自然人犯罪主體騙取保險金時，則一律適用普通詐騙罪罪名。筆者認為，這種做法有失偏頗，謹以此文談出我的一孔之見，以就教于國內(nèi)同仁。

一

我國《刑法》第198條規(guī)定的保險詐騙行為共有五款。第一款，財產(chǎn)投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；第二款，投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；第三款，投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；第四款，投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；第五款，投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

《刑法》第198條規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人，實施上述任何一款保險詐騙行為，都可以適用保險詐騙罪。對投保人、被保險人、受益人之外的普通自然人騙取醫(yī)保金的行為，無論既遂還是未遂都不能單獨適用保險詐騙罪。但是單位可以成為第一款保險詐騙行為的犯罪主體，單位虛構(gòu)保險標的騙取保險金的，對單位判處罰金，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員適用保險詐騙罪。對保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意提供虛假證明文件的以保險詐騙罪的共犯論處。

我國《刑法》第198條對于犯罪主體所做的規(guī)定，已經(jīng)將保險詐騙罪的犯罪主體限定在投保人、被保險人、受益人，保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人大和虛構(gòu)保險標的，騙取醫(yī)保金的單位及其直接負責的主管人員和直接責任人員。對此范圍內(nèi)之外的符合自然人犯罪主體條件又騙取了醫(yī)保補助金的自然人，不能適用保險詐騙罪。

二

對于符合自然人犯罪主體條件的人所實施的騙保行為，所定的詐騙罪屬于由保險詐騙轉(zhuǎn)化來的普通詐騙罪。根據(jù)第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第八次會議通過的《關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋》，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，應(yīng)當適用《刑法》第266條所規(guī)定的詐騙罪。當前轉(zhuǎn)化的條件是詐欺、偽造證明騙取醫(yī)保金或其他社會保障待遇的兩種行為。對于不符合上述兩項轉(zhuǎn)化條件的騙取醫(yī)保金的行為，不能適用《刑法》第266條所規(guī)定的詐騙罪罪名。

詐騙罪與保險詐騙罪存在法條競合。它們之間是包含和被包含的關(guān)系。應(yīng)當按照具體規(guī)定優(yōu)于一般規(guī)定的原則，原則上應(yīng)當適用保險詐騙罪。但由于立法解釋明確規(guī)定用詐欺、偽造證明方法騙取醫(yī)保金的應(yīng)當適用《刑法》第266條所規(guī)定的詐騙罪。這屬于原則上適用保險詐騙罪的一種例外規(guī)定。

對于例外規(guī)定不符合轉(zhuǎn)化條件的騙取保險金的行為不能適用詐騙罪的原因，是由于保險詐騙行為與普通詐騙行為各自的特點所決定的。

1.保險詐騙罪以保險合同為載體，對犯罪嫌疑人可控度高，破案成本低，法定刑也低，最高法定刑為有期徒刑僅為15年。詐騙罪沒有保險合同這個載體，對犯罪嫌疑人可控度低，法定刑高，最高刑期則為無期徒刑。因此，在不具備法定轉(zhuǎn)化條件的情況下，不能隨意轉(zhuǎn)化適用《刑法》第266條所規(guī)定的詐騙罪名。否則，就會顛倒刑法本身所確立的輕重均衡的罪刑結(jié)構(gòu)。

2.隨意將保險詐騙行為適用詐騙罪，就會使《刑法》的預(yù)見功能受到損害，使用法律適用失去正確方向，走向輕罪重判。

3.在不具備由保險詐騙行為轉(zhuǎn)化為詐騙罪的法定轉(zhuǎn)化條件的，騙取保險金和社會保障待遇的行為，隨意適用《刑法》第266條所規(guī)定的普通詐騙罪，就會使罪刑法定原則受到損害。

用詐欺、偽造證明的方法騙取醫(yī)保金的詐騙犯罪行為與《刑法》第198條所規(guī)定的保險詐騙罪的犯罪行為，在行為特征上高度重合，他們都是騙取醫(yī)保金的行為，又有細微的差別。這些差別主要表現(xiàn)在以下三點：

1.保險詐騙有保險合同這個載體，而由保險詐騙轉(zhuǎn)化為普通詐騙的詐騙行為，不以保險合同為載體，而是通過詐欺，如以借卡為名直接騙取醫(yī)保金；通過偽造證明，如偽造醫(yī)保卡直接騙取醫(yī)保金的行為。

2.保險詐騙罪的時空特征是發(fā)生在保險和理賠全過程中，而由保險詐騙轉(zhuǎn)化來的詐騙罪，只會發(fā)生在理賠階段。根據(jù)最高人民檢察院研究室1998年11月27日以[1998]高檢研發(fā)第20號向河南省人民檢察院作出的《關(guān)于保險詐騙未遂能否按犯罪處理問題的答復》明確規(guī)定：“行為人已經(jīng)著手實施保險詐騙行為，由于其意志以外的原因未能獲得保險賠償?shù)?，是詐騙未遂，情節(jié)嚴重的，應(yīng)依法追究刑事責任”。轉(zhuǎn)化形態(tài)的詐騙罪，不論未遂既遂，都只能發(fā)生在保險理賠階段。

3.保險詐騙與由保險詐騙行為轉(zhuǎn)化來的普通詐騙的犯罪行為，定罪程序有所不同。

根據(jù)中央三部委的《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》，發(fā)改價格503號文件規(guī)定，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院之間建立談判機制，醫(yī)保經(jīng)辦單位支付醫(yī)保補助金的金額，在既定的限額之內(nèi)協(xié)商確定。這是平等協(xié)商的民事法律關(guān)系。醫(yī)院加入醫(yī)保定點單位要經(jīng)過社保局核批，這是管理與被管理的行政法律關(guān)系。醫(yī)保經(jīng)辦單位依照合同有權(quán)在醫(yī)院違反規(guī)定的情況下追回已經(jīng)發(fā)放的醫(yī)保金，并解除服務(wù)協(xié)議，這是合同違約責任；醫(yī)院對醫(yī)保經(jīng)辦單位追回已發(fā)放的醫(yī)保金的決定不服的，可以向社保局申請復議，社保局根據(jù)《社會保險法》第二十五條對醫(yī)院有采取行政強制措施，紀律處分和行政處罰的權(quán)利，這是行政法律關(guān)系。

只有窮盡了民事法律和行政法律救濟手段，當依據(jù)前置法律程序不足以恢復被破壞了的法律秩序行為特征又與立法解釋相吻合時，才可以進入刑事追究程序。而由保險詐騙行為轉(zhuǎn)化來的普通詐騙罪，沒有處理保險詐騙罪必須遵循的上述程序。但是，由于由保險詐騙行為轉(zhuǎn)化來的詐騙犯罪，與保險詐騙行為存在著直接關(guān)聯(lián)的前置關(guān)系。通過保險理賠的民事、行政程序能解決的矛盾，就不應(yīng)當按刑事追究程序提起刑事案件，以詐騙罪追究刑事責任。

三

代投保人、被保險人、受益人代為領(lǐng)取醫(yī)保補助金的現(xiàn)象是普遍的常見的社會現(xiàn)象，對其中的罪與非罪，罪名適用應(yīng)當具體問題具體對待。

受投保人、被保險人、收益人委托，以保險合同為依據(jù)，代領(lǐng)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦單位核發(fā)的醫(yī)保補助金的不構(gòu)成犯罪。

對于以騙取醫(yī)保金為目的，實施《刑法》第198條所規(guī)定的保險詐騙行為的代領(lǐng)行為，應(yīng)當適用保險詐騙罪，以保險詐騙罪的共犯論處，如果造成被保險人死亡、傷殘、疾病的還要數(shù)罪并罰。

對于代享受公費醫(yī)療待遇的國家工作人員，通過虛填醫(yī)療所發(fā)生的費用金額，騙取資金數(shù)額較大的，適用詐騙罪。

對于在代領(lǐng)醫(yī)保補助金之前，未向醫(yī)保金經(jīng)辦單位附隨藥品醫(yī)材進價發(fā)票，而醫(yī)保經(jīng)辦單位不問成本，只根據(jù)市場流通銷售價和國家規(guī)定的定額或限額所支付的醫(yī)保補助金的代領(lǐng)行為，沒有刑事責任。因為在醫(yī)保范圍，無論社保系統(tǒng)的大病保險，還是新農(nóng)合的基本醫(yī)療保險的限額支付，其支付金額都不與病人時下當次醫(yī)療費用高低直接掛鉤。大病保險的定額支付額是根據(jù)商業(yè)測算確定的，基本醫(yī)療保險的限額支付金額的限額是根據(jù)按病種三年前均價費用和公立醫(yī)院醫(yī)改政策、專家組的建議確定的。

綜上所述，認為對投保人、被保險人、受益人之外的人，所實施的騙取醫(yī)保補助金的行為一律適用詐騙罪的觀點與立法原意不相符合；對于騙取醫(yī)保金的行為適用普通詐騙罪，必須具備法定轉(zhuǎn)化條件；對于在公費醫(yī)療系統(tǒng)中編造數(shù)據(jù)騙取醫(yī)療福利的，應(yīng)當適用詐騙罪；對于在醫(yī)療保險系統(tǒng)中所發(fā)生的，保險代領(lǐng)人未附隨醫(yī)病成本單據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦單位按定額或限額允許的幅度內(nèi)支付的，代領(lǐng)人沒有刑事責任。

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