德州市人力資源和社會(huì)保障局

　　工傷認(rèn)定限期舉證通知書

　　德人社傷舉證字〔XXXX〕X號(hào)

　　XXX單位：

　　申請(qǐng)人XXXX年X月Ｘ日以“ＸＸＸＸＸ”為由，向我機(jī)關(guān)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，需要你單位舉證相關(guān)證據(jù)材料，請(qǐng)你單位接到本通知15日內(nèi)將有關(guān)證據(jù)材料（單位意見，書證、物證、音像資料等）送達(dá)我機(jī)關(guān)。

　　地址：ＸＸＸ

　　聯(lián)系電話：ＸＸＸＸ

　　逾期不提供有效證據(jù)材料，視為放棄舉證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十九條第二款、《工傷認(rèn)定辦法》第十七條之規(guī)定，依據(jù)申請(qǐng)人提供的相關(guān)材料依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。

　　XXXX年X月X日

　　注：舉證通知書一式兩份，一份交舉證單位，一份由人力資源和社會(huì)保障行政部門留存。