工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表范本　　參考模板1

　　編號(hào)：

　　工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

　　申請(qǐng)人(單位)：XXXXX公司(單位蓋章)或XX(個(gè)人)

　　受傷害職工：XXX

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系

　　申請(qǐng)人地址：XX路XXX街道XX號(hào)XX樓

　　郵政編碼：55XXX

　　聯(lián)系電話：13XXXXXXXX

　　填表日期：20XX年X月XX日

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

　　填 表 說 明

　　1. 用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2. 申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

　　4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5. 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7. 受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　　(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明;

　　(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明;

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

　　(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;

　　(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明;

　　(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明;

　　對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

　　9. 用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10. 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。