一、基本情況

　　2015年5月5日，我局醫(yī)療科收到鐘某的醫(yī)療費用的復印件資料，家屬要求給予醫(yī)療費用報銷。其家屬訴2014年4月4日，鐘某因工傷在九江市某醫(yī)院住院，住院時發(fā)現(xiàn)有膽囊結石伴膽囊炎遂同步做了膽囊切除術，工傷治療期間總計費用4萬多元，此筆費用中工傷保險給予報銷了3萬多元，而剩下的費用要求醫(yī)療保險報銷。

　　根據(jù)家屬自訴情況及材料所示存在以下問題：1、根據(jù)規(guī)定，復印件資料是不予報銷的；2、患者2014年發(fā)生費用，為何現(xiàn)在才來辦理，在時間上存在疑點；3、工傷患者同時因其它疾病發(fā)生醫(yī)療費用報銷，目前我局還屬首例。于是決定對其進行相關稽核。

　　二、稽核主要經(jīng)過

　　我局稽核人員前往九江市某醫(yī)院對住院情況的真實性進行實地稽核，經(jīng)詢問主治醫(yī)師及查找檔案，鐘某工傷住院期間治療非工傷疾病“膽囊結石伴膽囊炎”，情況屬實。為了進一步了解其2014年在社保局工傷支付情況，我局醫(yī)療科人員又前往社保局稽核。經(jīng)了解鐘某系江銅集團職工，2014年10月10日在社保局工傷科已進行工傷費用報銷，住院總費用50468.43元，工傷保險基金醫(yī)療費用支出38805.05元，不能報銷費用11663.38元，其中屬于“膽囊結石伴膽囊炎”的醫(yī)療費用9640.92元。查看原始報銷憑證，復印件與原始件一致，情況屬實。

　　三、處理情況

　　按照政策規(guī)定“工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理”。遂對患者鐘某治療“膽囊結石伴膽囊炎”的相關醫(yī)療費用給予報銷。

　　四、案例分析

　　1、在工作中要做好政策宣傳，在多險種報銷并存情況下，正確引導參保人員及時準確報銷。

　　2、醫(yī)療保險與各險種之間要做好醫(yī)療費用報銷的銜接、監(jiān)管工作。

　　3、醫(yī)療審核人員要加強學習，熟練掌握及分析醫(yī)療費用業(yè)務知識。