工傷認(rèn)定申請(qǐng)表　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)人：

　　受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請(qǐng)人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：

　　填表日期：

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部　制

　　填表說(shuō)明

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

　　2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱(chēng)處加蓋公章。

　　3、用人單位職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類(lèi)別或填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別。

　　4、傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

　　5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

　　6、職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。

　　7、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清楚事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　8、受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

　　9、用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。

　　申請(qǐng)人提交下列材料

　?。ㄒ唬┦軅β毠さ纳矸葑C（復(fù)印件）；

　?。ǘ﹦趧?dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；

　?。ㄈ?a href="http://www.beihaihotel.net/yiliaobaoxian/1316700/">醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）及初次治療病歷復(fù)印件；

　?。ㄋ模儆谙铝星闆r應(yīng)提供相關(guān)的證明材料；

　?。?）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

　?。?）由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。

　?。?）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣布死亡的結(jié)論。

　?。?）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　?。?）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　?。?）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。