工傷認(rèn)定申請表格范文　　工傷認(rèn)定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期： 年　月　日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年 月 日

　　身份證號碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時間

　　事故時間、地點(diǎn)及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時間

　　受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年　 月　 日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字

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　　年 　月　 日

　　社

　　會

　　保

　　險

　　行

　　政

　　部

　　門

　　審

　　查

　　資

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　見

　　經(jīng)辦人簽字：

　　年　 月　 日

　　負(fù)責(zé)人簽字：

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　　年 月　 日

　　備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　?。ㄒ唬┞毠に劳龅?，提交死亡證明；

　?。ǘ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　?。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

　?。ㄋ模┥舷掳嗤局?，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

　　（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　?。ㄆ撸儆谝驊?zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

　　7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

　　8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

　　10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。