工傷認(rèn)定申請表范文　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期： 年　月　日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年 月 日

　　身份證號(hào)碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時(shí)間

　　事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

　　診斷時(shí)間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

　　申請事項(xiàng)：

　　申請人簽字：

　　年　 月　 日

　　用人單位意見：