職工因工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)人：                     時(shí)間：               登記號(hào)：

　　姓名

　　性別

　　出生年月日

　　照片

　　身份證

　　號(hào)碼

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　聯(lián)系電話

　　用人單位

　　單位地址

　　郵政編碼

　　單位聯(lián)系人

　　聯(lián)系電話

　　工種

　　(職業(yè))

　　工傷發(fā)生

　　時(shí)間

　　工傷認(rèn)定

　　結(jié)論編號(hào)

　　申請(qǐng)鑒定內(nèi)容：

　　c   1、勞動(dòng)功能障礙程度初次鑒定

　　c   2、勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定

　　c   3、生活自理障礙程度初次鑒定

　　c   4、生活自理障礙程度復(fù)查鑒定