非法用工單位職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表　　非法用工單位職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

　　填表時(shí)間：     年   月   日

　　傷者姓名

　　姓別

　　男

　　身份證號(hào)

　　住    址

　　******市*****鎮(zhèn)****村

　　聯(lián)系電話

　　***********

　　受傷部位

　　右手拇指

　　受傷時(shí)間

　　2005年12月31日

　　單位名稱

　　***市************廠

　　經(jīng)營(yíng)者姓名

　　單位地址

　　*****省***市**鎮(zhèn)**村

　　聯(lián)系電話

　　2233XXXX

　　非法用工單位類別

　　（√）無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案；    （  ）其他：          ；

　?。?nbsp; ）被依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。

　　工作經(jīng)歷、受傷過(guò)程及診治情況

　　本人于***年12月31日17時(shí)15分許，在***市***村****廠車間操作機(jī)床******時(shí)，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫(yī)院治療。

　　確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)

　　本人請(qǐng)求市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180—1996）》對(duì)本人進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。

　　傷者簽名：                日期：      年   月   日

　　調(diào)解部門意見(jiàn)

　　該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實(shí)，建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其作出傷殘等級(jí)評(píng)定。

　　（蓋章）                               年   月   日

　　社保部門意見(jiàn)

　　根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180—1996）》對(duì)傷殘者進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。

　?。ㄉw章）                               年   月   日

　　注意事項(xiàng)

　　1、  村勞動(dòng)站在對(duì)非法用工單位傷亡人員賠償問(wèn)題調(diào)解前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的，由村勞動(dòng)站在“調(diào)解部門意見(jiàn)”欄蓋章，再由申請(qǐng)人交社會(huì)保障分局蓋章后出具鑒定介紹信；社會(huì)保障分局在對(duì)非法用工單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的，則直接在“社保部門意見(jiàn)”欄蓋章后出具鑒定介紹信。

　　2、  傷者鑒定時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機(jī)構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果復(fù)印件（原件備查）、3R傷情彩照2張。

　　備注