工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)　　工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)

　　甲方：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：      ，系受害人     之      (寫(xiě)明與受害人的關(guān)系)。

　　現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理      死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：

　　甲方單位員工      ，因工作原因于    年   月    日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：

　　父親：姓名     年齡    出生日期      職業(yè)      家庭住址

　　母親：姓名     年齡    出生日期      職業(yè)      家庭住址

　　妻子：姓名     年齡    出生日期      職業(yè)      家庭住址

　　子女：姓名     年齡    出生日期      職業(yè)      家庭住址

　　子女：姓名     年齡    出生日期      職業(yè)      家庭住址

　　為妥善處理     死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金：    元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金    元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金     元;

　　四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方    元。

　　上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元     元。

　　四、付款方式和付款時(shí)間;

　　五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

　　甲方：(蓋印)                         乙方：

　　委托代理人：                         電話：

　　年   月   日                  年   月   日