境外工傷搶救納入醫(yī)保報銷

　　江門市人力資源和社會保障局發(fā)布《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)與工傷就醫(yī)管理暫行辦法(征求意見稿)》，首次出臺文件對工傷就醫(yī)和報銷進行了規(guī)范，并提出建立工傷保險定點醫(yī)院，從而實現(xiàn)工傷報銷實時結(jié)算。

　　市人社局工傷保險科科長梁健豪表示，該辦法的實施有利于規(guī)范工傷就醫(yī)和報銷，實時結(jié)算亦可減輕用人單位的負(fù)擔(dān)。此外，辦法中將工傷報銷的范圍擴展至國外，港、澳、臺地區(qū)，患者在外因公受傷的治療費用也可進行報銷，但需在情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院至定點醫(yī)院。

　　三個目錄標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)均屬報銷范圍

　　據(jù)市人社局統(tǒng)計，目前全市共有73萬工傷保險參保人，參保人在進行工傷認(rèn)定之后，可對目錄內(nèi)的費用進行報銷。

　　“珠三角內(nèi)，只有廣州出臺了政策規(guī)范工傷報銷，其余地方只是社保部門與醫(yī)院簽署協(xié)議，根據(jù)協(xié)議執(zhí)行報銷。”市人社局工傷保險科科長梁健豪表示，辦法出臺之后，可以對報銷范圍進行明確，減少糾紛出現(xiàn)。

　　根據(jù)該辦法，對工傷職工發(fā)生的符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療費用和康復(fù)費用，由參保屬地經(jīng)辦機構(gòu)從工傷保險基金中按規(guī)定予以支付。

　　出差國外受傷搶救費可報銷

　　對于異地就醫(yī)的報銷范圍，該辦法進行了放寬。意見稿中提出，情況緊急、長期駐外、因公出差的職工發(fā)生工傷，可先就近急救或搶救，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入我市的工傷定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在國外，港、澳、臺地區(qū)(簡稱境外)因公受傷而進行急救、搶救治療申請報銷的，提供的病歷或費用結(jié)算單等資料需經(jīng)國內(nèi)具有公證資質(zhì)的公證機構(gòu)翻譯。經(jīng)辦機構(gòu)按照工傷職工與境外醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用時的匯率換算為人民幣進行報銷。

　　梁健豪表示，該辦法實施之后，將推行工傷保險定點醫(yī)院，原則上參保人需在定點醫(yī)院就醫(yī)，但如果參保人在外出差發(fā)生工傷，則可就近搶救，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院，以便完成工傷保險報銷。

　　工傷報銷將實現(xiàn)實時結(jié)算

　　在工傷醫(yī)療費用結(jié)算方面，辦法進行了更改。辦法提出，經(jīng)辦機構(gòu)和工傷定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件開展工傷住院醫(yī)療費用實時結(jié)算，減輕工傷職工醫(yī)療費用支付負(fù)擔(dān)。對在已實行實時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)住院的并已認(rèn)定為工傷的參保職工，其出院時，可按相關(guān)規(guī)定實行實時結(jié)算。

　　“醫(yī)院要跟社保系統(tǒng)進行對接，已經(jīng)對接的就可以進行實時結(jié)算，用人單位或者個人只需要支付報銷目錄以外的費用。”梁健豪表示，恩平曾發(fā)生一起工傷事故累計治療費用180余萬元，墊付治療費用給企業(yè)造成較大的負(fù)擔(dān)，“工傷報銷需要先進行工傷認(rèn)定，對于事實清楚的工傷認(rèn)定，15天以內(nèi)可以辦理完成。辦理完成工傷認(rèn)定之后，就可以進行實時結(jié)算。”

　　對于流動性較大的農(nóng)民工群體，梁健豪表示，已經(jīng)購買工傷保險的農(nóng)民工，有權(quán)利享受工傷保險待遇，但對于未購買工傷保險的勞動者來說，需要根據(jù)具體勞動關(guān)系的結(jié)構(gòu)進行判定，“例如建筑工地，大部分是由工頭帶著民工，哪個工地需要人就去哪里。如果發(fā)生工傷，大部分情況只能依據(jù)民事傷害進行賠償。”