無(wú)憂保勞工保障早報(bào)：1998年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，職工繳納2%左右的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保個(gè)人賬戶，單位繳納6%左右的的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30%左右劃入醫(yī)保個(gè)人賬戶，其余70%左右納入統(tǒng)籌基金。醫(yī)保個(gè)人賬戶在建立初期起到了一定作用，但問(wèn)題越來(lái)越突出，亟需改革。

　　一、醫(yī)保個(gè)人賬戶出現(xiàn)問(wèn)題

　　醫(yī)保個(gè)人賬戶在使用過(guò)程中產(chǎn)生的主要問(wèn)題是，背離了設(shè)計(jì)的初衷，造成了資源的浪費(fèi)，加重了職工、單位的負(fù)擔(dān)，增加了監(jiān)管的難度等。

　　一是背離了設(shè)計(jì)的初衷。按照醫(yī)保個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)理念和運(yùn)行模式，醫(yī)保個(gè)人賬戶主要體現(xiàn)在費(fèi)用支付、激勵(lì)參保、自我約束和儲(chǔ)蓄積累四個(gè)方面，其中約束醫(yī)療消費(fèi)和積累醫(yī)療資金是個(gè)人賬戶體制設(shè)計(jì)的主要目的。醫(yī)保個(gè)人賬戶在費(fèi)用支付、激勵(lì)參保及改革初期新老制度平穩(wěn)過(guò)渡中起到了積極的作用，但約束醫(yī)療消費(fèi)和積累醫(yī)療資金作用并不明顯。醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出，但職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶建立前的增長(zhǎng)速度，建立醫(yī)保個(gè)人賬戶職工醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用比沒(méi)有建立醫(yī)保個(gè)人賬戶的居民醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)更快，醫(yī)保個(gè)人賬戶并沒(méi)起到約束醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)的目的。醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金屬于參保人員個(gè)人所有，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金積累的總量雖然很多，但人均醫(yī)保個(gè)人賬戶資金積累額卻很低，對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)起不到保障作用。另外,資金具有時(shí)間成本，絕大多數(shù)參保人員傾向于早消費(fèi)、多消費(fèi)，不但在規(guī)定范圍內(nèi)消費(fèi)，而且千方百計(jì)超越范圍消費(fèi)，尤其是年老體弱的人群，其醫(yī)保個(gè)人賬戶一般都是即時(shí)消費(fèi)，醫(yī)保個(gè)人賬戶余額幾乎為0，沒(méi)有什么積累作用。十幾年的實(shí)踐證明，醫(yī)保個(gè)人賬戶沒(méi)有實(shí)現(xiàn)最初設(shè)計(jì)的約束醫(yī)療費(fèi)用和積累醫(yī)療資金的初衷。而且，醫(yī)保個(gè)人賬戶歸個(gè)人管理，無(wú)法在所有的參保人之間互濟(jì)使用，缺乏醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，沒(méi)有分散風(fēng)險(xiǎn)的功能，無(wú)法在治療過(guò)程中起到緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力的作用。

　　二是造成了資源的浪費(fèi)。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)組成部分，屬于個(gè)人所有的醫(yī)保個(gè)人賬戶，其性質(zhì)決定了只能用于職工個(gè)人醫(yī)療方面的需要，受到醫(yī)保三個(gè)目錄的限制，只能在定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。由于定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)有限，因而競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)薄弱，造成價(jià)格相對(duì)過(guò)高產(chǎn)生浪費(fèi)。另外，由于參保人員傾向多消費(fèi)，造成醫(yī)保個(gè)人賬戶異化嚴(yán)重，用于購(gòu)買保健品、生活用品等問(wèn)題十分突出，甚至出現(xiàn)套現(xiàn)現(xiàn)象。個(gè)人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金并不多，起不到保障作用，但在總量上卻十分巨大，資金保值增值困難。總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)保個(gè)人賬戶造成了資源的浪費(fèi)，降低了資金效率。

　　三是加重了職工、單位的負(fù)擔(dān)。首先，加重了職工的個(gè)人繳費(fèi)，相應(yīng)減少職工的現(xiàn)金收入，職工個(gè)人繳費(fèi)為其工資基數(shù)的2%左右，因而減少了職工2%左右現(xiàn)金收入。職工現(xiàn)金收入不但可用于職工醫(yī)療費(fèi)用，也可用于其他方面，有利于促進(jìn)消費(fèi)，擴(kuò)大內(nèi)需。其次，加重了單位的負(fù)擔(dān)，單位按30%左右劃到醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金，這部分資金其實(shí)可作為工資發(fā)給職工，增加職工現(xiàn)金收入，也可留于單位擴(kuò)大再生產(chǎn)。

　　四是增加了監(jiān)管的難度。首先，醫(yī)保個(gè)人賬戶性質(zhì)在認(rèn)識(shí)上有很大的差距，從社保角度看屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，歸個(gè)人所有。而從參保人員角度看歸個(gè)人所有，我又無(wú)法自我支配。一旦違規(guī)使用，還要受到社保部門(mén)處罰，覺(jué)得冤。社保部門(mén)認(rèn)為既然是基金就得依法嚴(yán)肅處理，可一處理，個(gè)人接受不了，群眾反而會(huì)同情被處理的人。其次，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金絕大多數(shù)用于門(mén)診購(gòu)藥，社保部門(mén)不得不將原本無(wú)需納入監(jiān)管范圍的零售藥店納入了管理范圍，擴(kuò)大了需要監(jiān)管的單位。每一參保人員都有醫(yī)保個(gè)人賬戶，且使用頻率很高，擴(kuò)大了需要監(jiān)管的對(duì)象。這些監(jiān)管范圍和對(duì)象的擴(kuò)大，使得本來(lái)就十分有限的業(yè)務(wù)人員、稽核人員和監(jiān)管人員根本管不過(guò)來(lái)，增加了監(jiān)管的成本和難度。

　　二、醫(yī)保個(gè)人賬戶改革存在的誤區(qū)

　　醫(yī)保個(gè)人賬戶改革存在的誤區(qū)，關(guān)鍵在于職工醫(yī)保改革方向存在誤區(qū)，因而帶來(lái)了醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的誤區(qū)。

　　一是職工醫(yī)保改革的誤區(qū)。在市場(chǎng)條件下，政府的職能是兩個(gè)方面：糾正市場(chǎng)失靈和超越市場(chǎng)、引導(dǎo)市場(chǎng)。政府該做自己能夠做而單位和市場(chǎng)無(wú)法提供的事，單位和市場(chǎng)可以做的，政府無(wú)需做也不能做。職工醫(yī)保的原則是?；?，所謂?；揪褪墙鉀Q參保人員無(wú)力承擔(dān)住院、較大門(mén)診費(fèi)用等問(wèn)題。對(duì)于主要用于參保人員門(mén)診費(fèi)用的一般疾病的醫(yī)保個(gè)人賬戶，并沒(méi)有分散風(fēng)險(xiǎn)功能，沒(méi)有調(diào)劑作用，參保人員自己能做好，也基本能承受，作為政府的社保部門(mén)沒(méi)必要參與其中。而且，對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶使用這一工作社保部門(mén)做不了、管不好。還不是將有限的人力、財(cái)力集中做好具有分散風(fēng)險(xiǎn)功能的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作。現(xiàn)在職工醫(yī)保改革，保障范圍越來(lái)越寬，除住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌和大病醫(yī)療外，還有醫(yī)保個(gè)人賬戶、特殊病門(mén)診統(tǒng)籌、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、門(mén)診補(bǔ)助等，碎片化嚴(yán)重。報(bào)銷比例越來(lái)越高，個(gè)別報(bào)銷區(qū)間達(dá)到99.5%。起付線越降越低，不足國(guó)務(wù)院文件規(guī)定的十分之一。繳費(fèi)水平越來(lái)越高。特殊人群不減反增。認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向是，建立以住院、門(mén)診統(tǒng)籌為主、大病醫(yī)療為輔的職工醫(yī)保體系。

　　二是醫(yī)保個(gè)人賬戶改革進(jìn)入了誤區(qū)。作為醫(yī)保個(gè)人賬戶一開(kāi)始就受到人們的質(zhì)疑，為克服醫(yī)保個(gè)人賬戶弊端，盡好地發(fā)揮其積極作用，進(jìn)行了一系列改革，改革的核心一是擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶使用的范圍和內(nèi)容，把范圍擴(kuò)大到家屬，把內(nèi)容擴(kuò)大到醫(yī)保三目錄之外，有的甚至放寬到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、健身器材、保健品等。這樣的改革雖然用活了沉淀資金，發(fā)揮了它的作用，但混洧了醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成的屬性，積累作用更加弱化，與原來(lái)醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)背道而馳。核心之二就是對(duì)當(dāng)年醫(yī)保個(gè)人賬戶用完后其門(mén)診費(fèi)用給予一定補(bǔ)助，沒(méi)有用完的不予補(bǔ)助，用完了才給予補(bǔ)助，這一措施看起來(lái)合理，但問(wèn)題很多，促使參保者盡快、盡早把醫(yī)保個(gè)人賬戶消費(fèi)完畢，與增加醫(yī)保個(gè)人賬戶積累背道而馳。這些改革，不但沒(méi)有解決醫(yī)保個(gè)人賬戶弊端，反而加劇了醫(yī)保個(gè)人賬戶矛盾。認(rèn)為，醫(yī)保個(gè)人賬戶改革走進(jìn)了死胡同，沒(méi)有出路。

　　三、取消醫(yī)保個(gè)人賬戶需要處理好幾個(gè)問(wèn)題

　　醫(yī)保個(gè)人賬戶在1998年的國(guó)務(wù)院文件中作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成部分，但在以后的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中并沒(méi)有確認(rèn)，因此，取消醫(yī)保個(gè)人賬戶已不存在法律障礙。

　　取消醫(yī)保個(gè)人賬戶需要處理的好幾個(gè)問(wèn)題，一是妥善處理退休人員醫(yī)保問(wèn)題。黨的十八屆五中全會(huì)提出,健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制,研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)政策。職工退休人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)，這是《社會(huì)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的，是職工在職期間履行了國(guó)家規(guī)定的最低繳費(fèi)年限義務(wù)后應(yīng)得的權(quán)利，是黨和政府對(duì)參保人員的承諾，如果改變這一政策，黨和政府就失去了誠(chéng)信。認(rèn)為，職工退休人員繳費(fèi)還是取消醫(yī)保個(gè)人賬戶來(lái)得合理合法，簡(jiǎn)便易行。而且，在取消醫(yī)保個(gè)人賬戶后，為不影響退休人員待遇，減少制度實(shí)施的阻力，建議適當(dāng)增加退休人員養(yǎng)老金，給予一定補(bǔ)償。

　　二是為在職參保人員算好賬。醫(yī)保個(gè)人賬戶取消后，雖然原由醫(yī)保個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)的一部分費(fèi)用需要個(gè)人現(xiàn)金支付，但由于個(gè)人不繳費(fèi)相當(dāng)于增加了工資，并且規(guī)定單位因不劃醫(yī)保個(gè)人賬戶而少繳的醫(yī)保費(fèi)原則上也應(yīng)增加個(gè)人工資，因而參保人員個(gè)人總的收入并沒(méi)有減少，反而會(huì)因效率提高而降低支出而增加收入，利大于弊。

　　三是處理好醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余。原來(lái)結(jié)余醫(yī)保個(gè)人賬戶基金仍歸其個(gè)人所有，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診時(shí)繼續(xù)使用，也可提現(xiàn)繼承。

　　取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，首先，將減輕職工、單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保個(gè)人賬戶取消后個(gè)人不再繳費(fèi)，能減少２％左后，單位費(fèi)率也能降低2％左后，合計(jì)降低4％左右，使原來(lái)8％左右醫(yī)保費(fèi)率有望降到4％左右，也就是社保費(fèi)率能降低4％左右。降下來(lái)這部分，個(gè)人就相當(dāng)于增加了工資，單位就可用于增加工資、擴(kuò)大再生產(chǎn)。其次，取消醫(yī)保個(gè)人賬戶是政府職能的歸位，退出了政府不該管，管不好的領(lǐng)域，放手讓市場(chǎng)發(fā)揮作用。再次，有利于加強(qiáng)基金監(jiān)管，取消醫(yī)保個(gè)人賬戶后大大縮小了社?；鹗褂梅秶褪褂玫念l率，使政府能集中有限的人力、財(cái)力監(jiān)管好住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌這些重點(diǎn)基金。

　　綜上所述，職工醫(yī)保改革方向是逐步取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，歸并簡(jiǎn)化特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌、普通病門(mén)診統(tǒng)籌、公務(wù)員醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)助。建立以住院、門(mén)診統(tǒng)籌為主、大病醫(yī)療為輔的職工醫(yī)保體系，進(jìn)一步降低社保費(fèi)率，減輕職工、單位負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，調(diào)動(dòng)職工、單位積極性，加強(qiáng)基金監(jiān)管，提高資金使用效率。

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