無憂保勞工保障早報(bào)：6月10曰上午，走進(jìn)湖南省桃源縣人力資源和社會(huì)保障局剛剛改造升級的社會(huì)保障服務(wù)大廳，只見該處醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口的工作人員正忙碌著，他們面帶笑容接待每一位前來報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的參保人員，在繁忙的結(jié)算過程中，結(jié)算股工作人員仍不忘仔細(xì)解釋著費(fèi)用報(bào)銷政策，解釋為什么有些費(fèi)用需要自付，十幾分鐘后結(jié)算完成，參保人員滿意而去。

　　據(jù)該處主任于業(yè)專介紹，近年來針對醫(yī)保工作中的難點(diǎn)重點(diǎn)，按照市級統(tǒng)籌要求，以征繳擴(kuò)面、協(xié)議管理為抓手，以優(yōu)化服務(wù)為重點(diǎn)，不斷完善政策體系，大力提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)步提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平。截至目前，全縣職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)5.9萬人，居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)7.2萬人，全面完成上級下達(dá)的參保擴(kuò)面任務(wù)。

　　落實(shí)協(xié)議 強(qiáng)化管理服務(wù)于民

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量主要依托于對定點(diǎn)醫(yī)院的管理是否到位，桃源縣醫(yī)療保險(xiǎn)處把定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療管理作為工作的重點(diǎn)，使有限的基金用在刀刃上，減少基金流失，用嚴(yán)格的管理讓參保人受益。

　　簽協(xié)議促管理。簽訂協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，用協(xié)議規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。從參保病人收治的住院指征、治療檢查用藥規(guī)范到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理，從處方用藥要求到醫(yī)療費(fèi)用控制以及違規(guī)費(fèi)用的拒付，都制定了明確的指標(biāo)和具體操作辦法。今年在歷年對縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行人均費(fèi)用管理的基礎(chǔ)上，又探索實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用總額管理辦法，按照該定點(diǎn)醫(yī)院近三年醫(yī)療保險(xiǎn)平均費(fèi)用額確實(shí)今年的費(fèi)用總額，超過費(fèi)用總額的部分不予支付。

　　嚴(yán)結(jié)算抓落實(shí)。一是嚴(yán)格審核，每月10日前各定點(diǎn)醫(yī)院將上月的住院參保病人的結(jié)算清單及病歷交到醫(yī)保處，依照清單和病歷審核每個(gè)病人的用藥檢查治療是否合理，核算各項(xiàng)指標(biāo)是否超標(biāo)。二是網(wǎng)上審核，對定點(diǎn)醫(yī)院在院病人情況實(shí)行網(wǎng)上審核，審核單位是否欠費(fèi)，是否重復(fù)住院，用藥檢查治療是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或稽核人員聯(lián)系，制止或協(xié)調(diào)不合理醫(yī)療行為。三是嚴(yán)格結(jié)算。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，嚴(yán)格按協(xié)議執(zhí)行，不合理費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用堅(jiān)決予以拒付，并對定點(diǎn)醫(yī)院指出存在的問題以及改進(jìn)的辦法。2O14年共拒付違規(guī)費(fèi)用12萬余元。

　　勤稽核堵漏洞。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理落實(shí)到實(shí)處，安排專人日常核查，對參保職工住院全過程實(shí)施監(jiān)管，每天到定點(diǎn)醫(yī)院核實(shí)參保住院人員身份，抽查醫(yī)生病歷記錄，查用藥、檢查、治療情況，查是否存在亂收費(fèi)及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的情況。同時(shí)，針對參保住院病人住院指針把握不嚴(yán)，掛床住院現(xiàn)象依然存在的現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)督查力度，由主任、書記分別帶隊(duì)，班子成員分成兩組，輪流不定期和夜間查房，查房不在床的，除拒付患者當(dāng)次費(fèi)用外，還對醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。上半年進(jìn)行現(xiàn)場稽核689人次，發(fā)放不在床查房通知書159份，及時(shí)取消了掛床住院醫(yī)保病人47人，杜絕了冒名頂替住院現(xiàn)象，涉及金額26余萬元，有效防止了基金流失。

　　調(diào)整政策 提高待遇服務(wù)于民

　　職工醫(yī)保全面落實(shí)市級統(tǒng)籌。桃源縣醫(yī)保處根據(jù)基金運(yùn)行狀況，多次調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，不斷提高參保人員醫(yī)療待遇，使參保人員從中受益。從2013年1月起，縣政府全文轉(zhuǎn)市統(tǒng)籌相關(guān)文件，并全面落實(shí)市級統(tǒng)籌政策。調(diào)整后，參保人員劃入個(gè)人賬戶比例有所提高，住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)降低，報(bào)銷比例及最高支付限額大幅提高。

　　居民醫(yī)保政策大幅調(diào)整。從2011年5月1日起，根據(jù)居民醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際，又對居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了大幅調(diào)整，提高參保人員的醫(yī)療待遇，減輕患者負(fù)擔(dān)。提高了住院報(bào)銷比例和住院累計(jì)報(bào)銷金額；完善了生育政策。將符合計(jì)生政策的生育住院醫(yī)療費(fèi)、計(jì)生手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)納入住院報(bào)銷范圍，提高了重病兒童待遇。對18周歲以下先心病、白血病未成年患者住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行二次補(bǔ)償；提高普通門診醫(yī)療待遇。

　　窗口建設(shè) 優(yōu)化質(zhì)量服務(wù)于民

　　桃源縣醫(yī)保處堅(jiān)持為民服務(wù)的理念，對照優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口的標(biāo)準(zhǔn)，以參保人滿意為目標(biāo)，著力打造服務(wù)一流、便捷高效、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

　　積極傾聽民意。該處按照縣委、縣政府要求，結(jié)合轉(zhuǎn)作風(fēng)、創(chuàng)滿意活動(dòng)，認(rèn)真開展廉政建設(shè)，形成了公開承諾機(jī)制，將全處干部公開承諾內(nèi)容張貼在公告欄中，接受廣大人民群眾的監(jiān)督，每年召開監(jiān)督員座談會(huì)，傾聽參保人的意見；為進(jìn)一步提高辦事效率，完善投訴機(jī)制，設(shè)置了投訴箱，公布了投訴電話，加強(qiáng)了對投訴的查處與反饋，確保社會(huì)監(jiān)督得到落實(shí)；進(jìn)一步完善首問責(zé)任制，健全限時(shí)辦結(jié)制度，對緊急問題必須快速及時(shí)辦理。

　　落實(shí)陽光行政。為確保陽光行政，該處認(rèn)真完善政務(wù)公開制度，特別是抓好涉及群眾切身利益的重要事項(xiàng)的公開公示，用公開來保證公平，用公平來促進(jìn)公正；完善部門職能職責(zé)、人員崗位職責(zé)和工作人員活動(dòng)公示制度，制定出詳細(xì)的職責(zé)說明、服務(wù)流程。特別是在醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷上，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策審核報(bào)銷，公正辦事，不徇私情，做到生人與熟人一個(gè)樣，領(lǐng)導(dǎo)與群眾一個(gè)樣，樹立醫(yī)保工作的良好形象。

　　倡導(dǎo)真情服務(wù)。爭當(dāng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，制訂和完善窗口單位的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)范的服務(wù)規(guī)則，要求廣大干部對待報(bào)賬患者笑臉相迎，不厭其煩、熱情周到。同時(shí)，簡化服務(wù)程序，一切以方便參保人為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)行一站式辦結(jié)，隨到隨辦，不能當(dāng)時(shí)辦結(jié)的承諾限時(shí)辦結(jié)。以前參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)需要來回跑好幾次，且還要樓上樓下跑，現(xiàn)在只要在大廳窗口一次性就可以辦好。對轉(zhuǎn)診縣外的住院病人實(shí)行網(wǎng)上結(jié)算，參保人員不需墊付醫(yī)療費(fèi)用，只需自付個(gè)人自付部分即可出院。

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