0571-22931819
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住院4天死亡家屬偶爾看到病歷發(fā)現(xiàn)端倪
2016-12-24 08:00:10
無(wú)憂(yōu)保
2007年10月21日，患者臧劍秋被南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”)收入院治療，入院診斷慢性支氣管炎并感染，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能ⅲ級(jí)。入院治療4天后，患者突然死亡。因?yàn)椴貏η镆呀?jīng)是76歲高齡，家屬認(rèn)為是疾病所致。在其女到醫(yī)院辦理有關(guān)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，看到了病歷，發(fā)現(xiàn)了一系列的問(wèn)題，因此委托宋麗紅律師提起醫(yī)療事故鑒定。宋麗紅律師經(jīng)過(guò)仔細(xì)研究病歷，并查找了有關(guān)的資料，認(rèn)為醫(yī)院存在以下過(guò)程：雖然診斷心功能不全，但沒(méi)有針對(duì)其治療，沒(méi)有及時(shí)控制病情;心衰癥狀逐漸加重，沒(méi)有及時(shí)正確的治療，導(dǎo)致病情急劇惡化;漏診、漏治急性左心衰、心源性休克、急性心肌梗死;治療代謝性酸中毒錯(cuò)誤;肝硬化、呼吸衰竭診斷沒(méi)有依據(jù)，進(jìn)行了不必要的治療;醫(yī)生缺乏責(zé)任心。南昌市醫(yī)學(xué)會(huì)充分聽(tīng)取了宋麗紅律師的陳述意見(jiàn)，認(rèn)定南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院構(gòu)成一級(jí)醫(yī)療事故。以下是宋麗紅律師為本鑒定所寫(xiě)的陳述意見(jiàn)：臧劍秋醫(yī)療事故鑒定陳述意見(jiàn)尊敬的南昌市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家：2007年10月21日，患者臧劍秋被南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”)收入院治療，經(jīng)過(guò)醫(yī)院的治療，4天后，患者突然死亡。此次入院是臧劍秋平生不算生育外的第二次住院，距離上次出院僅隔20天。經(jīng)過(guò)仔細(xì)研究住院病歷，我們認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)臧劍秋治療過(guò)程中存在嚴(yán)重診療錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者死亡。一、入院后以左心衰竭為主的全心衰沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，導(dǎo)致病情迅速惡化，最終死亡。1.雖然診斷心功能不全，但沒(méi)有針對(duì)其治療，沒(méi)有及時(shí)控制病情。臧劍秋因活動(dòng)后喘，伴乏力、納差一周就診，門(mén)診血常規(guī)示：wbc 10.3×109,心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,t波改變，被收入院治療。入院查體示：t：37.40c，p：102次/分，r：18次/分，bp：140/80㎜hg。神清，體位自主，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音粗，可聞及少許干、濕啰音，心屆擴(kuò)大。劍突下壓痛明顯陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。入院診斷為慢性支氣管炎并感染，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能ⅲ級(jí)。雖然診斷了心功能不全，醫(yī)院卻僅給予患者一般抗炎、對(duì)癥、支持治療，尤其是沒(méi)有予任何吸氧、靜脈聯(lián)合強(qiáng)心、利尿等原則性的治療。而只在入院后99小時(shí)、全心衰竭明確診斷后79小時(shí)，離世前1小時(shí)才用上1支西地蘭。始終沒(méi)有用上一顆強(qiáng)心藥及減慢心率藥，也沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)心臟進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，如心臟心臟彩超檢查及心肌酶、心電圖等的動(dòng)態(tài)觀察。2.心衰癥狀逐漸加重，沒(méi)有及時(shí)正確的治療，導(dǎo)致病情急劇惡化。入院后第二天9：10，胸片提示“慢支肺氣腫并感染。肺心病，肺淤血，普大心，動(dòng)脈硬化。右側(cè)胸膜肥厚，不除外少量胸腔積液。”同時(shí)完成的b超檢查結(jié)果為：“肝靜脈增寬，旰囊腫、膽囊壁水腫、腹水”。胸片和b超報(bào)告明確提示：肺淤血、肝淤血、膽囊壁水腫、胸水、腹水。根據(jù)第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，左心衰竭的癥狀有： 一、呼吸困難。包括勞力性呼吸困難、 端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、急性肺水腫。二、倦怠、乏力。體征表現(xiàn)為：1、原有心臟病體征 。2左心室增大。 3交替脈。4 肺部羅音。5 胸水。右心衰竭一般繼發(fā)于左心衰，表現(xiàn)為肝、腎等器官和周?chē)o脈淤血。癥狀主要是長(zhǎng)期消化道淤血引起的食欲不振，惡心嘔吐等，腎臟淤血表現(xiàn)為尿量減少，夜尿多,蛋白尿和腎功能減退;肝淤血引起肝的飽漲感甚至劇烈疼痛。體癥主要有：1、原有心臟病體征。2、心臟增大。3、靜脈充盈。4、肝大壓痛。5、下垂性腫水。 6、胸水 腹水。7、心包積液。8、紫紺。 頸靜脈怒張和肝大是右心衰竭的早期癥狀 。左心衰診斷依據(jù)：心臟病體征和肺循環(huán)充血，右心衰診斷依據(jù)：心臟病體征和體循環(huán)淤血。早期不詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，不仔細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)奔馬率及x線的典型表現(xiàn)易漏診。x 線是確診左心衰肺間子質(zhì)水腫期的主要依據(jù)，還有助于心衰與肺部疾病的鑒別?；颊咝碾妶D提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，t波改變心率，心界擴(kuò)大，心率102次/分，家屬反映：下床解手氣喘嚴(yán)重嘴唇發(fā)紫，護(hù)士不讓下床，送來(lái)便盆，叫來(lái)醫(yī)生，卻未做任何處理。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)可以確定患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的全心衰竭。患者全心衰的臨床表現(xiàn)非常明顯：活動(dòng)后氣喘、乏力、惡心、嘔吐，雙下肢水腫。而且在醫(yī)生查房時(shí)，患者明確表示躺下不舒服，但醫(yī)生以檢查為由強(qiáng)迫患者躺下。檢查完后，患者馬上就坐了起來(lái)。左心功能不全的表現(xiàn)已經(jīng)很明顯。作為消化內(nèi)科，治療呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病畢竟不夠?qū)I(yè)，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診協(xié)助診斷和治療。但醫(yī)院沒(méi)有請(qǐng)呼吸科和心內(nèi)科會(huì)診。而是自作主張的只是用了口服的利尿藥6片，擴(kuò)血管抗心絞痛藥消心痛口服?；颊咭殉陨锻律叮绱藝?yán)重的消化道淤血水腫，能吸收嗎?為什么不使用有效的靜脈給藥途徑?!致命的錯(cuò)誤是此時(shí)沒(méi)有及時(shí)用任何正性肌力藥加強(qiáng)心肌收縮力及減慢心率。如予抗心衰的首選藥洋地黃類(lèi)藥，是導(dǎo)致病情惡化的最重要原因。根據(jù)第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，洋地黃類(lèi)藥已用200多年，地高辛是唯一的長(zhǎng)期診療不增加死亡率的藥物。不僅如此，醫(yī)生每天給予患者500毫升的液體輸入，加重心臟負(fù)擔(dān)，使心衰進(jìn)一步加重。24日晚竟然增加了500毫升液體輸入，無(wú)異于雪上加霜。經(jīng)過(guò)上述治療，患者的病情日益加劇。 10月22日的兩次護(hù)理記錄中均記載患者訴乏力，并出現(xiàn)明顯的下肢水腫。據(jù)家屬敘述：上午只有幾滴尿。下午尹主任進(jìn)病房，向她匯報(bào)有水腫，尹主任用手按了一下患者的小腿和腳背,說(shuō)：“有水腫”，沒(méi)說(shuō)什么原因,就出去了。此時(shí)為什么不追究病情，盡快救治?! 24日凌晨3點(diǎn)45分，患者出現(xiàn)惡心、干嘔，頭暈、乏力、出冷汗，伴輕度胸悶、氣促。查體：bp：140/80㎜hg，脈搏卻只有66次/分。針對(duì)上述臨床表現(xiàn)，醫(yī)生竟然懷疑是低血糖反映，測(cè)血糖為4.0mmol/l，在正常范圍。雖然排除低血糖反應(yīng)，但值班醫(yī)生沒(méi)有考慮其他原因，仍然沒(méi)有檢查心電圖。雖然給予速尿20毫克肌注，但患者仍然感覺(jué)胸悶，氣短。最后醫(yī)生給予硝酸甘油0.5mg含服及吸氧后，患者胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)情況非常嚴(yán)重。但醫(yī)院竟然還給患者二級(jí)護(hù)理，并且沒(méi)有向患者家屬交待病情。當(dāng)天早上查房時(shí)患者告訴主管徐醫(yī)生：夜間非常悶，含一片藥透氣好些，再給開(kāi)點(diǎn) ?？上?整個(gè)24日白天沒(méi)有引起重視，也沒(méi)再開(kāi)這種“透氣好些的”藥，只是把氫氯噻嗪改成速尿片，由于醫(yī)生的玩呼職守，不負(fù)責(zé)任, 錯(cuò)過(guò)了最寶貴的搶救時(shí)機(jī)。24日下午4點(diǎn)，患者再次出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐二次，醫(yī)生未給予任何處置。24日晚7點(diǎn)患者再次出現(xiàn)上述表現(xiàn)，醫(yī)生僅給予多潘立酮口服。24日晚8點(diǎn)10分患者仍覺(jué)乏力、頭暈，嘔吐。由于以左心衰竭為主的嚴(yán)重的全心衰沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，在檢查提示明確存在嚴(yán)重全心衰竭，仍沒(méi)有完整明確的抗心衰診療計(jì)劃，僅在明確全心衰竭后41小時(shí)才在夜間臨時(shí)用20毫克速尿靜推，而此時(shí)已經(jīng)無(wú)尿。始終沒(méi)有強(qiáng)心治療，嚴(yán)重的違反了診療常規(guī)，錯(cuò)過(guò)了最后的搶救機(jī)會(huì)，也使患者喪失了最后一線生還的希望。患者的病情終于發(fā)展到無(wú)可挽回的地步，出現(xiàn)了急性左心衰和心源性休克。3.漏診、漏治急性左心衰、心源性休克，直接導(dǎo)致患者死亡。2007年10月25日8點(diǎn)40分，患者血壓下降，降至80/40㎜hg，覺(jué)乏力、口唇紫紺，不能平臥，無(wú)尿，血肌酐、尿素氮升高達(dá)三倍，出現(xiàn)明顯的急性左心衰竭、血壓下降、心源性休克的表現(xiàn)。醫(yī)院竟然沒(méi)有作出急性心肌梗死、急性左心衰、心源性休克的診斷!?簡(jiǎn)直不可思議!根據(jù)第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，心原性休克特點(diǎn)：由于泵衰竭，心輸出量減少，血壓降低，常比較早地出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肺淤血。根據(jù)普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材]《內(nèi)科學(xué)》，慢性肺心病休克并不多見(jiàn)，一但發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有 1、嚴(yán)重感染，患者入院體溫不支持，血象無(wú)明顯升高，無(wú)核左移，聽(tīng)診：兩肺少許干濕羅音，胸片不支持嚴(yán)重感染。如有感染此時(shí)血象有升高的能力，可以排除。2 失血，更沒(méi)有根據(jù)。3、 嚴(yán)重心力衰竭或心律失常。根據(jù)入院記錄，患者神志清楚，呼吸18/分，血壓140/80mmhg。心率102次/分，表情自如，體態(tài)自主檢查合作，扶入病房?？梢?jiàn)此時(shí)患者可能有心功能不全，仍有抗心衰的能力，至少遠(yuǎn)沒(méi)休克。經(jīng)過(guò)醫(yī)院的4天治療，出現(xiàn)了休克。在患者出現(xiàn)上述典型的急性左心衰、休克表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)院不僅沒(méi)有作出急性左心衰、心源性休克的診斷，也沒(méi)有按急性左心衰、心源性休克治療，沒(méi)有使用任何強(qiáng)心藥物，從25日早上9點(diǎn)到患者下午5點(diǎn)50死亡，在短短的8個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入了將近5000毫升液體及50克白蛋白，同時(shí)應(yīng)用大量的收縮血管藥物，嚴(yán)重的增加了心臟負(fù)荷，卻僅僅使用了40毫克速尿減輕心臟負(fù)擔(dān)。在抗心衰力度不夠的情況下，使用了很多心衰慎用、禁用的藥物。這些錯(cuò)誤的治療直接導(dǎo)致了患者死亡的后果。二、漏診、漏治急性心肌梗死是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。1、胸片提示左心增大，未引起醫(yī)院注意?；颊叽舜稳朐盒仄@示普大心，說(shuō)明左、右心室都增大?；颊哂卸嗄甑目人?、咳痰病史，肺氣腫，似乎可以解釋右心增大的原因。但對(duì)于左心增大的原因，醫(yī)院卻沒(méi)有考慮。而患者1月前住院拍的胸片顯示心臟輪廓飽滿(mǎn)，但沒(méi)有心臟增大的表現(xiàn)。出院僅短短的20天，患者就出現(xiàn)明顯增大的普大心，并且出現(xiàn)全心衰竭，只用肺源性心臟病能解釋嗎?20天前患者也是在該院的同一科室住院，該科室的醫(yī)生、主任應(yīng)該對(duì)其病情非常了解，面對(duì)如此明顯的病情變化，考慮的是什么呢?2、急性心肌梗死癥狀明顯，但沒(méi)有及時(shí)明確診斷，貽誤治療。根據(jù)第十二版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，急性心肌梗死在春、冬季發(fā)病較多。半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急，煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心電圖示st段一時(shí)性明顯抬高或壓低，t波倒置或增高。應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)積極治療，有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。急性心肌梗死的癥狀局部有疼痛，全身癥狀有發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高。體溫一般在380c上下，持續(xù)一周左右。胃腸道癥狀：約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛。腸脹氣也不少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至(10-20)×109/l，中性粒細(xì)胞多在75%-90%。本案患者入院前后的一系列臨床表現(xiàn)與上述描述完全相符：2007年10月21日，正值秋季，患者以活動(dòng)后氣喘、胸悶，伴納差、乏力入院,門(mén)診心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,t波改變。門(mén)診檢查血常規(guī)，白細(xì)胞10.3×109/l。10月22日的兩次護(hù)理記錄中均記載患者乏力、納差。24日凌晨3點(diǎn)45分，患者出現(xiàn)惡心、干嘔，頭暈、乏力、出冷汗，伴輕度胸悶、氣促。查體：bp：140/80㎜hg，脈搏卻只有66次/分。根據(jù)該表現(xiàn)，患者急性下壁心梗的可能性很大。但是值班醫(yī)生沒(méi)有監(jiān)測(cè)心電圖，也沒(méi)有檢查心肌酶，而是懷疑患者是低血糖反映，測(cè)血糖為4.0mmol/l，在正常范圍。雖然排除低血糖反應(yīng)，但值班醫(yī)生沒(méi)有考慮其他原因，仍然沒(méi)有檢查心電圖和心肌酶。雖然給予速尿20毫克肌注，但患者仍然感覺(jué)胸悶，氣短。最后醫(yī)生給予硝酸甘油0.5mg含服及吸氧后，患者胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)。這說(shuō)明患者冠狀動(dòng)脈缺血，至少應(yīng)想到冠心病心絞痛。但是，患者如此重要的臨床表現(xiàn)卻沒(méi)有引起醫(yī)生的注意，錯(cuò)過(guò)了正確診斷和治療的時(shí)機(jī)，也將患者向死亡路上推進(jìn)了一步。2007年10月25日8點(diǎn)40分，患者血壓下降，降至80/40㎜hg，覺(jué)乏力、口唇紫紺，不能平臥，無(wú)尿，血肌酐、尿素氮升高達(dá)三倍，出現(xiàn)明顯的急性左心衰竭、血壓下降、心源性休克的表現(xiàn)。醫(yī)院竟然沒(méi)有作出急性心肌梗死、急性左心衰、心源性休克的診斷!?簡(jiǎn)直不可思議!根據(jù)第十二版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無(wú)原因可尋者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。此外，有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能，都宜先按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清肌鈣蛋白或心肌酶等測(cè)定，以確定診斷。在患者出現(xiàn)上述典型的急性左心衰、休克表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)院不僅沒(méi)有作出急性心肌梗死、急性左心衰的診斷，也沒(méi)有按急性心肌梗死、急性左心衰、心源性休克治療，沒(méi)有使用任何擴(kuò)冠、強(qiáng)心藥物，是患者死亡的重要原因。3、心肌酶譜明顯升高，仍沒(méi)有作出急性心肌梗死的診斷，鑄成大錯(cuò)。出現(xiàn)上述一系列的臨床表現(xiàn)，醫(yī)院不僅沒(méi)有想到心臟疾病的可能，竟然還考慮呼吸系統(tǒng)疾病，請(qǐng)來(lái)呼吸科會(huì)診。并且再次檢測(cè)血糖，仍懷疑低血糖。直到心肌酶化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：ast升高達(dá)到5439u/l，ldh達(dá)到2063 u/l，ck達(dá)到813 u/l，ck-mb達(dá)到107 u/l，醫(yī)院才開(kāi)始考慮是心臟疾病，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。入院當(dāng)日的化驗(yàn)檢查ast就達(dá)到134 u/l，升高3倍多。根據(jù)第十二版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，ast在起病6-12小時(shí)后升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-6天后降至正常?；颊呷朐寒?dāng)天檢查got就有升高，入院后第5天檢查已經(jīng)達(dá)到了5439 u/l，升高了 100多倍。由于入院時(shí)沒(méi)有檢查ldh、ck和ck-mb，所以不能與后來(lái)的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，但根據(jù)其化驗(yàn)結(jié)果，ck和ck-mb升高僅4倍多，已接近正常。根據(jù)第十二版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，ck和ck-mb在起病6小時(shí)內(nèi)增高，24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。ldh在起病8-10小時(shí)后升高，2-3天達(dá)高峰，持續(xù)1-2周才恢復(fù)正常。作為持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的心肌酶，此次復(fù)查達(dá)到2063 u/l，升高了10倍多。面對(duì)如此強(qiáng)烈提示急性心肌梗死的指標(biāo)，醫(yī)院卻決定再次復(fù)查心肌酶和肌鈣蛋白，仍然沒(méi)有給予擴(kuò)冠、抗凝等針對(duì)急性心肌梗死的治療。也許醫(yī)院會(huì)說(shuō)，我們檢查了肌鈣蛋白，結(jié)果是陰性，可以排除急性心肌梗死。因?yàn)榧♀}蛋白是診斷急性心肌梗死最特異、最敏感的指標(biāo)。但是，患者ck-mb兩次檢查均明顯升高，在不能檢查肌鈣蛋白的情況下，ck-mb可以作為替代檢查，確定患者是否有急性心肌梗死?？梢?jiàn)ck-mb與肌鈣蛋白在診斷急性心肌梗死中，地位是平等的。而且，醫(yī)院做的肌鈣蛋白檢查是定性檢查，主觀性很強(qiáng)。根據(jù)醫(yī)囑，肌鈣蛋白檢查是在25日上午10點(diǎn)30分開(kāi)出的，護(hù)士在同一時(shí)間執(zhí)行。但根據(jù)結(jié)果回報(bào)，其送檢時(shí)間卻是2007年10月25日15時(shí)36分。而一起開(kāi)出的心急酶譜檢查送檢時(shí)間卻是25日10時(shí)54分。二者的血樣應(yīng)該是同時(shí)采取，為什么送檢時(shí)間竟差了這么長(zhǎng)時(shí)間?做肌鈣蛋白的檢測(cè)只需要1分鐘，為何要等到下午3點(diǎn)半才送檢?因此，其陰性的檢查結(jié)果值得懷疑。因?yàn)椋涫窃\斷急性心肌梗死最特異、最敏感的指標(biāo)，在患者所有的臨床表現(xiàn)中，只有肌鈣蛋白檢查不支持心肌梗死。不排除醫(yī)院為了掩蓋真相造假的可能。作為診斷心肌梗死至關(guān)重要的心電圖檢查，患者同樣缺如。從患者入院到死亡，除了證明患者死亡的一張什么也看不出來(lái)的心電圖外，僅有一張心電圖報(bào)告。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的系列觀察，仍然是臨床上對(duì)心肌梗死檢出和定位的有用方法。為什么患者沒(méi)有一張可以證明其心臟狀況的心電圖?這難道是醫(yī)院的疏忽嗎?如果是這樣，也是其在治療中存在的嚴(yán)重失誤。三、治療代謝性酸中毒錯(cuò)誤，進(jìn)一步加重了病情。25日上午10點(diǎn)，醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果代謝性酸中毒，給碳酸氫鈉治療。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，代謝性酸中毒的治療最重要的是針對(duì)基本病因進(jìn)行治療。堿的補(bǔ)充不宜首選，僅限于急性而嚴(yán)重的酸血癥(ph<7.1)，堿的補(bǔ)充不當(dāng)可有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如容量過(guò)多等;hco3-還有一定的心臟抑制作用，可加重酸血癥。患者當(dāng)時(shí)的ph值是7.131。沒(méi)有達(dá)到使用碳酸氫鈉的程度，而其對(duì)心臟的作用卻又加重了心衰。四、肝硬化、呼吸衰竭診斷沒(méi)有依據(jù)，進(jìn)行了不必要的治療。因?yàn)榛颊呦腊Y狀明顯醫(yī)院一直在尋找患者消化道癥狀的原因，最后診斷肝硬化。但根據(jù)臨床表現(xiàn)，雖然有消化道癥狀，卻沒(méi)有消化道基礎(chǔ)疾病，雖然化驗(yàn)檢查顯示有肝臟功能異常的表現(xiàn)，但比較輕微，白蛋白略降低，而且與一月前住院檢查沒(méi)有改變。 b超也并沒(méi)有提示肝硬化、脾大。雖然有肝靜脈增寬，但并沒(méi)有達(dá)到門(mén)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)第十二版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，門(mén)脈高壓者有脾腫大、門(mén)靜脈直徑>15㎜。雖然患者門(mén)脈增寬，但只有10㎜，所以診斷肝硬化很牽強(qiáng)。醫(yī)院針對(duì)消化系統(tǒng)癥狀使用了大量口服及靜脈藥物治療，但癥狀沒(méi)有任何改善，因此應(yīng)排除消化系統(tǒng)疾病引起患者臨床表現(xiàn)的可能。根據(jù)第十二版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，呼吸衰竭時(shí)由于肺內(nèi)外各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，在呼吸空氣時(shí)，產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧(或)伴高碳酸血癥，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。無(wú)論那種呼吸衰竭，都要有缺氧，表現(xiàn)為氧分壓和血氧飽和度的降低?；颊唠x世前一小時(shí)仍神志清楚。兩次血?dú)夥治?見(jiàn)表3)僅提示代謝性酸中毒，不存在二氧化碳儲(chǔ)留及低氧血癥，不是呼吸性酸中毒。診斷呼吸衰竭，沒(méi)有依據(jù)。雖然最后一次出現(xiàn)低氧表現(xiàn)，但到終末期，所有臟器都會(huì)衰竭，僅僅診斷呼吸衰竭只不過(guò)是想掩人耳目而已。而根據(jù)此診斷，醫(yī)院為患者使用了呼吸機(jī)和大量呼吸興奮劑，不僅沒(méi)有治療的指征，反而增加了心臟負(fù)擔(dān)，加重了病情。五、醫(yī)療水平欠缺，責(zé)任心更加缺乏。入院時(shí)，患者已明確診斷心功能ⅲ級(jí)，但醫(yī)生只下了二級(jí)護(hù)理，失去了密切觀察病情的機(jī)會(huì)?；颊咦≡哼^(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難、水腫、少尿等表現(xiàn)，醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別，貽誤病情。而且醫(yī)生沒(méi)有向患者家屬交待患者存在心功能不全，而且家屬幾次向醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病情，得到的回答都是極不耐煩的幾句：“還好，沒(méi)什么事”、“沒(méi)事，沒(méi)事，這個(gè)病就是這樣的”“沒(méi)事，就是慢性支氣管炎”、“還是支氣管炎并感染了嗎”。 使家屬誤以為與上次的疾病相同，失去了將患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診，得到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。綜上所述，正是由于醫(yī)院存在上述診療失誤，才導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的結(jié)果。為了避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生，也給患者家屬一個(gè)公正的說(shuō)法，特向貴會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。希望貴會(huì)能夠依照法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，作出公正的鑒定結(jié)論，維護(hù)患者的合法權(quán)益。此致南昌市醫(yī)學(xué)會(huì)陳述人：xxx2008年11月6日附：表 1 入院24小時(shí)內(nèi)臨床體征及輔助檢查結(jié)果(與5日后檢查結(jié)果對(duì)比)表 2 血生化檢驗(yàn)表 3 血?dú)夥治?nbsp;2001.10.25日表4 住院長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥(下病危后搶救用藥除外，液體量另計(jì))表 5 臨時(shí)醫(yī)囑重要藥物用藥情況表 6 搶救用藥表 7 25日9：00(9：30下病危)—25日17.50 七個(gè)半小時(shí)內(nèi)輸入液體量表 8 幾種可以不用的消化系統(tǒng)藥說(shuō)明表 9 下病危后仍用心衰慎、忌用藥列表
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