0571-22931819
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朱某訴明光市人民醫(yī)院
2016-12-26 08:00:10
無(wú)憂保
朱某訴xx市人民醫(yī)院等醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定陳述意見(jiàn)陳述人(原告)：代理人：王明清，安徽天瑞律師事務(wù)所律師，合肥醫(yī)療事故律師，安徽醫(yī)療糾紛律師。原告 訴xx市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)xx醫(yī)院)等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，經(jīng)合肥市包河區(qū)人民法院立案審理，原告 申請(qǐng)作醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，各被告未申請(qǐng)因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)參與度鑒定。由法院委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，現(xiàn)原告就被告對(duì)其診療過(guò)程存在的過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)與原告的損害后果之間存在的因果關(guān)系作如下陳述：一、原告在xx醫(yī)院的診療經(jīng)過(guò)原告于2012年9月24日因“發(fā)現(xiàn)左頸部進(jìn)行性腫大包塊四月”求治于xx市醫(yī)院，入院時(shí)xx市醫(yī)院住院志記載：“左上肢肌力、肌張力正常”。2012年9月26日在局麻下行“左頸部腫塊切除術(shù)”。手術(shù)記錄單記載“術(shù)中分離神經(jīng)纖維束與腫瘤粘連過(guò)程中出現(xiàn)左上肢抽動(dòng)，考慮神經(jīng)刺激所致，予以分離，術(shù)后出現(xiàn)左上肢外展、屈伸功能障礙，前臂感覺(jué)減退，考慮神經(jīng)受損所致”。術(shù)后病理提示 “左頸部神經(jīng)鞘膜瘤”。9月29日出院。出院后原告因左上肢功能障礙去上海求醫(yī)，2013年1月21日，閔行區(qū)中醫(yī)院以“左頸部神經(jīng)鞘瘤術(shù)后左上肢功能障礙4月”收住。入院后完善相關(guān)檢查，擬診“左臂叢神經(jīng)損傷、左頸部神經(jīng)鞘瘤術(shù)后、右手外傷術(shù)后、右手尺神經(jīng)損傷”于1月24日在全麻下行“左臂叢神經(jīng)探查、神經(jīng)轉(zhuǎn)位、神經(jīng)瘤切除、取橈神經(jīng)淺枝移植修復(fù)術(shù)”等相關(guān)治療。2月4日辦理出院，醫(yī)囑“加強(qiáng)功能鍛煉，不適隨診”。2013年5月16 日，原告因“臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后左上肢乏力”在合肥市濱湖醫(yī)院康復(fù)科治療，濱湖醫(yī)院康復(fù)科予以“針灸治療15天、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)治療”等。針灸治療后原告左上肢乏力癥狀加重并基本喪失功能，要求院方在病歷上記載相關(guān)情況并改變治療方案。濱湖醫(yī)院治療醫(yī)師告知原告病歷只記載一次而拒絕在病歷上記載相關(guān)情況等，原告無(wú)奈遂出院。二、被告存在的診療過(guò)錯(cuò)原告認(rèn)為，三被告違反診療常規(guī)，最終造成原告左臂完全喪失功能，具有明顯醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，三被告各自過(guò)錯(cuò)參與度請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)確定。a、被告xx市人民醫(yī)院包括但不限于以下的診療過(guò)錯(cuò)：1、術(shù)前未完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。頸部神經(jīng)鞘瘤術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)包括1.常規(guī)檢查全身情況。2.局部作b超檢查、頸動(dòng)脈造影檢查、數(shù)字減影血管造影(dsa)檢查或磁共振(mri)檢查，了解腫瘤與頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈的關(guān)系，明確頸部大血管的所在位置和深度。3.必要的藥物過(guò)敏試驗(yàn)。4.配血備用。5.術(shù)中有腫瘤來(lái)源神經(jīng)受損傷和犧牲的可能，應(yīng)作相應(yīng)的準(zhǔn)備，擬定周密的處理方案。本例從xx市醫(yī)院病歷記載來(lái)看，并沒(méi)有在術(shù)前完善上述相關(guān)檢查，相關(guān)醫(yī)師未重視本例的診療。2、術(shù)中神經(jīng)瘤未被完全切除，xx醫(yī)院具有過(guò)錯(cuò)。上海閔行區(qū)中醫(yī)院于1月24日在全麻下行“左臂叢神經(jīng)探查、神經(jīng)轉(zhuǎn)位、神經(jīng)瘤切除、取橈神經(jīng)淺枝移植修復(fù)術(shù)”等相關(guān)治療。詳見(jiàn)病歷記載，xx市人民醫(yī)院在第一次手術(shù)時(shí)未能完全切除腫瘤，具有過(guò)錯(cuò)。應(yīng)當(dāng)對(duì)原告在上海閔行區(qū)中醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3、術(shù)中使用電刀，明光醫(yī)院具有過(guò)錯(cuò)。頸部神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中，為防止重要神經(jīng)損傷，一是要以鈍性剝離為主，二是要緊貼腫瘤，防止遠(yuǎn)離。彭韶平，劉家鋒在《山東醫(yī)藥》2008年第48卷第12期也提到以上觀點(diǎn)：頸部臂叢神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療，腫瘤取出后腫瘤術(shù)腔的止血時(shí)忌用普通電刀電凝止血，因?yàn)檫@樣極易損傷神經(jīng)，我們一般用明膠海綿置于術(shù)腔，上面墊一紗布，用生理鹽水邊沖洗邊吸，直至吸引液為白色為止，此時(shí)一般止血徹底，明膠海綿留在術(shù)腔，置負(fù)壓吸引，逐層縫合。根據(jù)9.26xx醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士程x記載的手術(shù)護(hù)理器械記載，手術(shù)時(shí)院方使用電刀并將負(fù)極板粘貼于右下肢腓腸肌，原告術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷，被告違反診療常規(guī)使用電刀具有過(guò)錯(cuò)。4、術(shù)中使用局麻，被告具有過(guò)錯(cuò)。本例手術(shù)涉及重要神經(jīng)，手術(shù)采用全身麻醉較為適宜。5、術(shù)中損傷神經(jīng)，被告具有過(guò)錯(cuò)。神經(jīng)鞘膜瘤可能來(lái)源于脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、交感神經(jīng)，應(yīng)仔細(xì)剝離。術(shù)中應(yīng)盡量避免對(duì)這些重要神經(jīng)的騷擾和損傷，特別是迷走神經(jīng)，有因刺激產(chǎn)生興奮導(dǎo)致心跳驟停的可能。其他重要神經(jīng)的損傷也會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良后果。所以絕不可為切除腫瘤而貿(mào)然切斷緊貼或穿過(guò)腫瘤的神經(jīng)干，意外損傷的也應(yīng)即時(shí)吻接。在手術(shù)時(shí)應(yīng)沿著腫瘤上的神經(jīng)干縱軸方向切開(kāi)其外膜，小心、仔細(xì)剝開(kāi)神經(jīng)纖維束，而將腫瘤切除。對(duì)神經(jīng)穿過(guò)腫瘤者，應(yīng)將腫瘤剖開(kāi)，分離出神經(jīng)干后再切除腫瘤。彭韶平，劉家鋒在《山東醫(yī)藥》2008年第48卷第12期也提到他們?cè)谛邢嚓P(guān)手術(shù)時(shí)所關(guān)注點(diǎn)：手術(shù)時(shí)患者正確的體位相當(dāng)重要，擺體位的原則是要在術(shù)中利于充分地暴露腫瘤，患者一般不要采用平臥位而是適度的半臥位頭后仰這樣一般腫瘤易于暴露。掌握正確的切開(kāi)部位與方法“神經(jīng)鞘膜瘤呈膨脹性偏心性生長(zhǎng)，將周?chē)窠?jīng)纖維推擠至一側(cè)，腫瘤最膨出的一側(cè)表面神經(jīng)纖維是最稀少的，且最淺表，應(yīng)于腫瘤包膜最膨出的一面，順神經(jīng)纖維走向縱形剖開(kāi)一個(gè)小口，逐層切開(kāi)直到腫瘤表面才開(kāi)始剝離，這樣神經(jīng)損傷最小”。切忌未到達(dá)腫瘤表面即開(kāi)始剝離，這樣易將殘留于腫瘤表面的神經(jīng)纖維損傷，并造成有神經(jīng)束走行進(jìn)入腫瘤實(shí)質(zhì)的假象而上下切斷取出腫瘤導(dǎo)致腫瘤殘留，但是也不能弄破腫瘤包膜，因?yàn)檫@樣易把腫瘤弄碎而不能完整取下腫瘤;仔細(xì)輕柔的剝離手法相當(dāng)重要，充分暴露腫瘤實(shí)質(zhì)后，用大號(hào)圓針穿7號(hào)絲線在腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)作一8字縫合，打結(jié)固定，助手通過(guò)7號(hào)絲線把腫瘤輕輕向外提，術(shù)者再用鼻中隔剝離器與扁桃體剝離器在鞘膜下仔細(xì)剝離腫瘤，即可順利完整取出腫瘤，必要時(shí)可以使用手術(shù)顯微鏡。本例手術(shù)本應(yīng)高度注意，但是不幸的是xx醫(yī)院手術(shù)記錄單記載“術(shù)中分離神經(jīng)纖維束與腫瘤粘連中曾出現(xiàn)左上肢抽動(dòng)，考慮神經(jīng)刺激所致，術(shù)后出現(xiàn)右上肢外展、壓伸功能障礙及前臂感覺(jué)減退...”。綜上，xx醫(yī)院術(shù)中損傷神經(jīng)，具有過(guò)錯(cuò)。6、術(shù)后在損害發(fā)生的情況下，xx醫(yī)院怠于診療，具有過(guò)錯(cuò)。對(duì)神經(jīng)損傷者，術(shù)后應(yīng)給予物理治療及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如維生素b1、維生素b12等，可望在半年左右時(shí)間恢復(fù)功能。但是本案損害后果發(fā)生后，xx醫(yī)院怠于診療，認(rèn)為無(wú)法治療并推諉責(zé)任。7、xx醫(yī)院違反醫(yī)師注意義務(wù)，具有過(guò)錯(cuò)。被告是安徽省明光市級(jí)別最高的醫(yī)院，其本案主刀醫(yī)師甚至在南京有關(guān)醫(yī)院進(jìn)修并學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)技術(shù)，其醫(yī)師在本案中違反了醫(yī)師注意義務(wù)，具有過(guò)錯(cuò)。上海市高級(jí)人民法院在2005年9月20日發(fā)布的《醫(yī)療過(guò)失賠償糾紛案件辦案指南》(滬高法民一[2005]17號(hào))中，有關(guān)于醫(yī)師注意義務(wù)的特別規(guī)定，現(xiàn)摘錄如下：第三條 醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。它分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個(gè)醫(yī)療行為的注意義務(wù)是判斷醫(yī)療過(guò)失行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)，是否盡到符合其相應(yīng)專(zhuān)業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技能，是判斷醫(yī)療過(guò)失行為的抽象標(biāo)準(zhǔn)。侵權(quán)責(zé)任法第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。b、被告上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及合肥市濱湖醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)。原告認(rèn)為上述兩個(gè)被告過(guò)錯(cuò)相對(duì)較小在本案中可以忽略，具體請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)確定。綜合以上所述，陳述人認(rèn)為，被告在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，造成了原告臂叢神經(jīng)損傷左上肢基本喪失功能的嚴(yán)重?fù)p害后果，被告的診療行為跟原告的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)原告的損害后果承擔(dān)全部責(zé)任，請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)做出公正的司法鑒定。此致司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所陳述人：代理人：合肥專(zhuān)業(yè)醫(yī)療事故律師 王明清二o一四年元月八日首頁(yè)
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