0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療
產(chǎn)后出血致產(chǎn)婦死亡案的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)析
2016-12-28 08:00:13
無(wú)憂保
【案情回放】產(chǎn)婦賀某，31歲，因“第二胎，停經(jīng)38+6周，無(wú)腹痛，見(jiàn)紅7小時(shí)”入住某二級(jí)醫(yī)院。人院體格檢査：體溫36. 5°c，心率74次/分，呼吸120次/分，血壓130/90 mmhg，身髙164 cm，體重65kg，中度貧血貌，雙下肢水腫(+++)。產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍102 cm，估計(jì)胎兒體重約3600g，胎方位loa，胎心144次/分，先露頭，s-lcm，已銜接，胎膜完整，宮頸未擴(kuò)張。骨盆外測(cè)量：24cm-27cm-l9cm-8.5 cm。b超檢査示：?jiǎn)位钐?，晚孕，頭位。血常規(guī)示：wbc7.2x109/l，rbc 3.4x1012/l，hgb 68 g/l。初步診斷：g2p1，孕38+6周待產(chǎn)，loa，中度貧血，妊娠水腫，既往第一胎有產(chǎn)后出血史。入院后給予能量合劑、激素等治療，同時(shí)輸全血200ml。次日12:00出現(xiàn)規(guī)則腹痛;15:30人工破膜，羊水i度污染，量約600ml。因?qū)m縮較弱，給予縮宮素2.5u加人5%葡萄糖溶液250 ml內(nèi)靜脈滴注。15:40宮口開(kāi)全;16:15患者訴無(wú)力，予胎吸助娩一成活男嬰，體重3800 g，apgar評(píng)分1分鐘l0分，胎盤胎膜娩出完整，產(chǎn)后出血300ml。產(chǎn)后給縮宮素、米索前列醇等治療，仍有陰道出血，出血量約200ml，血壓90/60mmhg，予輸血200ml、血漿300 ml及平衡液等治療，血壓仍下降，面色蒼白，陰道有中等量出血，繼續(xù)輸液、升壓、擴(kuò)容等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn);18:00產(chǎn)婦病情危重，神志不清，血壓70/30 mmhg，陰道仍有少量出血，心率120次/分，繼續(xù)抗休克治療。因醫(yī)院搶救條件所限，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院搶救，同時(shí)向其家屬交待轉(zhuǎn)院途中存在生命危險(xiǎn)，家屬簽字同意轉(zhuǎn)院。于19:00急診轉(zhuǎn)至某三級(jí)醫(yī)院。入院檢查：患者兩路靜脈輸液中，面色蒼白，無(wú)自主呼吸、無(wú)心跳，瞳孔散大，心電監(jiān)護(hù)基線呈直線，血壓測(cè)不出，腹部膨隆，叩診鼓音，子宮輪廓清，宮底臍恥間，宮縮良好，按壓子宮有少量陰道出血，血水樣，不凝，立即予以氣管插管、胸外按壓、腎上腺素靜脈推注、輸血漿等搶救措施，20:00心跳未恢復(fù)，宣布死亡?！韭蓭熞园刚f(shuō)法】患者妊娠38+6周，合并有中度貧血及嚴(yán)重浮腫，前一胎曾發(fā)生過(guò)產(chǎn)后出血，屬于有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的高危孕婦。入院后給予輸血等改善病情的措施，符合診療常規(guī)，產(chǎn)后給予縮宮素、米索前列醇等加強(qiáng)子宮收縮的措施也符合醫(yī)療原則。發(fā)生產(chǎn)后出血后，醫(yī)方在處理過(guò)程中存在以下不足。首先，對(duì)產(chǎn)后出血觀察不夠，產(chǎn)婦從分娩至死亡的3個(gè)小時(shí)中究競(jìng)失血多少并不清楚，迗就給搶救工作帶來(lái)困難;其間，對(duì)產(chǎn)后出血的表現(xiàn)形式、子宮收縮及血壓變化等情況的觀察也存在明顯不足。因此在整個(gè)搶救過(guò)程中，搶救措施顯得十分乏力，只輸了全血200ml、血漿300ml、代血漿100ml、低分子右旋糖酐500ml，以及約1000ml平衡液，是難以維持有效血容量的，糾正休克也只是一句空話。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，產(chǎn)后出血的病因不外乎子宮收縮乏力、胎盤因素、包括子宮破裂在內(nèi)的產(chǎn)道裂傷及血凝障礙(播散性血管內(nèi)凝血)。在本例接產(chǎn)記錄中，胎盤、胎膜娩出完整，胎盤因素可以排除;搶教記錄中，沒(méi)有血凝障礙方面的記錄，也基本可以排除，余下的就只有宮縮乏力和產(chǎn)道裂傷了。宮縮乏力可以通過(guò)觸摸子宮及觀察出血現(xiàn)象等判斷。而產(chǎn)道裂傷則可通過(guò)陰道檢查得以明確。可是醫(yī)方在3小時(shí)的搶救過(guò)程中，沒(méi)有就產(chǎn)后出血的原因進(jìn)行分析、尋找，只是一味地輸血、輸液企圖維持有效血容量，當(dāng)然是徒勞的。在產(chǎn)后出血搶救無(wú)效危及產(chǎn)婦生命時(shí)，子宮切除術(shù)是最后一招挽救產(chǎn)婦生命的有效手段，不論是產(chǎn)后宮縮乏力性子宮出血，還是子宮破裂，只要適時(shí)手術(shù)，大多數(shù)患者是有可能保住生命的。本例中，醫(yī)方?jīng)]有果斷采取子宮切除術(shù)，放棄了挽救產(chǎn)婦生命的最后的努力，導(dǎo)致了產(chǎn)婦死亡。其實(shí)，對(duì)于產(chǎn)后宮縮乏力性子宮出血，近年來(lái)采取子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，不僅能有效治療產(chǎn)后出血，而且還可保留住患者的子宮。作為有助產(chǎn)科的醫(yī)院，應(yīng)該學(xué)習(xí)、掌握這種子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血的技術(shù)，造福廣大患者。下級(jí)醫(yī)院遇到依靠自己的技術(shù)水平和設(shè)備，難以承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)時(shí)，轉(zhuǎn)院也是一條可行的途徑，但必須掌握“及時(shí)”兩字。以本例為例，醫(yī)方面對(duì)一位患有較嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥患者，自己對(duì)此患者心里沒(méi)有把握，更為嚴(yán)重的是醫(yī)院和血庫(kù)缺血的情況下，本該及早轉(zhuǎn)院而沒(méi)有轉(zhuǎn)院，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血后，未能查找到出血原因、陰道仍在出血，血源又缺乏時(shí)，若能及時(shí)轉(zhuǎn)院，患者也許還有生的希望。但醫(yī)方延誤至產(chǎn)婦生命垂危時(shí)才轉(zhuǎn)院，產(chǎn)婦大多難有生的希望。綜上所述，在本例產(chǎn)后出血死亡中，醫(yī)方確實(shí)存在明顯的醫(yī)療缺陷，與產(chǎn)婦的死亡有一定因果關(guān)系。但本例產(chǎn)婦存在貧血和水腫等較嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，增加了處理難度。最終本案經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定后也認(rèn)定醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦的死亡應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。但生命是無(wú)價(jià)的，產(chǎn)婦家屬及新生兒獲得再多的賠償也無(wú)法彌補(bǔ)對(duì)整個(gè)家庭帶來(lái)的傷害，在此對(duì)醫(yī)方及后續(xù)的就診者可謂是深刻的教訓(xùn)。
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