0571-22931819
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xxx原始病歷問題及其證明觀點(diǎn)和爭議焦點(diǎn)問題
2016-12-28 08:00:13
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一、病歷資料分析1、ct診斷報(bào)告書：2012年1月6日(原件編碼4頁)(1)ct顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞灶，與2011年12月31日比較，密度更低，左側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成;(2)證明在2011年右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞灶就已經(jīng)形成(現(xiàn)在的密度改變更加明顯)，現(xiàn)在癥狀更加嚴(yán)重;(3)證明被告沒有診斷出原告的神昏是腦梗塞形成是診斷錯(cuò)誤。 2、病人入出院卡片：時(shí)間是2011年12月30日(原件編碼122頁)(1)診斷，中醫(yī)是神昏，西醫(yī)是腦血管意外，(2)接診醫(yī)生是肖偉(有肖偉醫(yī)生簽名)，證明醫(yī)生必須簽名。(3)沒有肖偉醫(yī)生書寫的門診病歷。(4)證明觀點(diǎn)：①患者入院時(shí)最先診斷不是癲癇病，即是說患者入院時(shí)沒有可以與癲癇病沾邊的癥狀，更不存在入院時(shí)四肢抽搐口吐白沫可以診斷為癲癇病(注意是可以不是肯定診斷，如果肯定還必須做相關(guān)輔助檢查，特別是腦電圖檢查)，②被告方隱匿了患者家屬陳述的患者在“兩小時(shí)前突然昏迷，沒有四肢抽搐癥狀”的患者家屬病史陳述的病歷。3、入院記錄：記錄時(shí)間：2011年12月30日06:30(原件編碼14頁)(1)沒有情況屬實(shí)家屬確認(rèn)簽字的家屬簽名;(2)沒有醫(yī)生簽名;(3)證明①被告隱匿了有“情況屬實(shí)家屬確認(rèn)簽字”的入院記錄，②被告的當(dāng)事醫(yī)生沒有簽名違反了部門規(guī)章《病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽名的規(guī)定③也可以證明被告方使用了未經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員或者沒有醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員違法了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)推定有過錯(cuò)。4、病程記錄：2011年12月30日6:30—2012年1月7日。2011年12日30日首次病程記錄沒有醫(yī)師簽名(見于病程記錄第5頁原件編碼第18頁)診斷沒有腦電圖檢查的依據(jù)而否認(rèn)腦梗塞的存在而肯定癲癇的存在(見于病程記錄第4頁原件編碼第17頁)2011年12日30日會(huì)診記錄(1)原告“入院時(shí)四肢僵硬”同入院記錄“突發(fā)意識(shí)障礙伴抽搐2小時(shí)”相矛盾(因?yàn)榻┯彩遣豢赡艹榇さ?，抽搐是肢體可以伸直和彎曲，具有可以不自主運(yùn)動(dòng)狀態(tài));(2)有王鈞、張貴敏醫(yī)師簽名。2011年12日31日的病程記錄入院時(shí)的體檢沒有看見原告四肢抽搐的情況;沒有對(duì)原告進(jìn)行動(dòng)態(tài)ct檢查;沒有對(duì)原告進(jìn)行腦電圖檢查以明確診斷癲癇;2011年12日31日神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診記錄見昨日夜間患者再次抽搐，但是12月30日夜間(12月30日)沒有護(hù)理記錄(原件中沒有12月30日的護(hù)理記錄這一頁，因此是否再次抽搐無法證實(shí))。2012年1月2日的病程記錄：高培陽副主任醫(yī)生查房記錄(見于病程記錄15頁，原件編碼28頁)此時(shí)醫(yī)方才開始考慮原告是腦梗塞是“病因”可能，而癲癇這是腦梗塞的一個(gè)癥狀，見于診斷依據(jù)及鑒別診斷：中醫(yī)：患者因“呼之不應(yīng)”入院，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“神昏”范疇，患者平素脾胃虛弱，釀生痰濕，進(jìn)而蒙蔽神竅，故發(fā)為神昏。西醫(yī)：1、癲癇原因待查，腦梗?其他?患者既往腦梗病史，此次發(fā)作癲癇為單側(cè)肢體，發(fā)病前無發(fā)熱，頭痛，故腦梗引起癲癇可能較大。但不能夠排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能?？赏晟颇X脊液檢查明確。3、腦梗塞后遺癥期：據(jù)既往病史及頭顱ct可診斷。該病程記錄的證明觀點(diǎn)：原來的按照癲癇診斷和治療有誤診的可能。2012年1月4日的病程記錄(見于病程記錄第16頁原件編碼第29頁)開始進(jìn)行氣管切開、鎖骨下深靜脈置管，證明觀點(diǎn)是容易發(fā)生感染的可能性較大了，因?yàn)橛腥藶榈膫诔霈F(xiàn)。血壓從100(改過的)/60mmhg變化為80/20mmhg的記載(但是護(hù)理記錄沒有記載)，表明患者血容量不足。使用了去甲腎上腺素中心靜脈綁入，不利于腦梗塞改善。證明被告方偽造了低血壓的癥狀記載(因?yàn)橥惶斓淖o(hù)理記錄沒有記載)。2012年1月5日的病程記錄(見于病程記錄第17頁原件編碼第30頁)(1)反復(fù)向家屬講明完善頭顱ct及腦脊液檢查必要及指導(dǎo)治療的迫切性，但家屬紝不同意檢查，并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的記載(注：沒有任何證據(jù)證明告知原告家屬要做頭顱ct和腦脊液檢查)。(2)再次提到原告血壓低與腦梗有關(guān)，但是沒有按照腦梗治療(2012年1月5日的長期醫(yī)囑單第4頁該日15時(shí)開具紅花注射液、第3頁紅花注射液該日15時(shí)終結(jié)使用，丹參酮該日15時(shí)也終結(jié)使用)。(3)證明被告方治療有過錯(cuò)。2012年1月6的病程記錄(見于病程記錄第18頁原件編碼第31頁)頭顱ct片顯示原告左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗化灶，左側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成;腦萎縮?！久鞔_了腦梗塞存在】呼之偶有反應(yīng)，仍氣管切開機(jī)械通氣。2012年1月7的病程記錄(見于病程記錄第18頁原件編碼第31頁)呼之偶有反應(yīng)，仍氣管切開機(jī)械通氣。1月6日與1月7日的病程記錄同護(hù)理記錄不吻合，護(hù)理記錄沒有“呼之偶有反應(yīng)”的記載lcu護(hù)理記錄(1)護(hù)理記錄顯示：2011年12月31日—13年1月1日7時(shí)的護(hù)理記錄示12月31日18:40是生命體征不平穩(wěn)，其中血糖高，12月31日19時(shí)見抽搐，23時(shí)和1月1日3時(shí)記錄未見抽搐。2012年1月1日—1月2日7時(shí)的護(hù)理記錄是生命體征正常，1月1日9時(shí)和1月2日3時(shí)記錄未見抽搐。2012年1月2日8時(shí)—1月3日7時(shí)的護(hù)理記錄示心動(dòng)過速，1月2日11時(shí)見原告抽搐，12時(shí)見心電圖示房撲，19時(shí)和3日3時(shí)記錄記錄未見抽搐，但3日3時(shí)偶見原告震顫。2012年1月3日8時(shí)—1月4日7時(shí)的護(hù)理記錄：除體溫時(shí)有中度發(fā)熱、血氧飽和度正常以外，其他生命體征不穩(wěn)定，血糖異常高。 記錄未見抽搐。2012年1月4日8時(shí)—1月5日7時(shí)的護(hù)理記錄：生命體征不穩(wěn)定，18時(shí)見血壓正常的情況下被告為患者使用了收縮血管升高血壓的去甲腎上腺素，19時(shí)、21時(shí)血糖很高。5日3時(shí)血壓正常的情況下被告為患者使用了收縮血管升高血壓的去甲腎上腺素。記錄未見抽搐。2012年1月5日8時(shí)—1月6日7時(shí)的護(hù)理記錄：生命體征不穩(wěn)定。5日14時(shí)體溫中度發(fā)熱。6日4時(shí)心電圖示房撲】房率220次/分，而在該時(shí)間段的心率記載是185次/分，是不真實(shí)記錄。該段時(shí)間內(nèi)記錄未見抽搐。2012年1月6日8時(shí)—1月7日7時(shí)的護(hù)理記錄：生命體征不穩(wěn)定，血氧飽和度正常。17時(shí)見血壓正常的情況下被告為患者使用了收縮血管升高血壓的去甲腎上腺素，血糖很高。7日3時(shí)血壓正常的情況下被告為患者使用了收縮血管升高血壓的去甲腎上腺素。記錄未見抽搐。2012年1月7日8時(shí)—22時(shí)的護(hù)理記錄：血壓基本正常、體溫正常，血氧飽和度正常，血糖很高。9時(shí)見血壓收縮壓較高(i型高血壓)情況下被告為患者使用了收縮血管升高血壓的去甲腎上腺素。19時(shí)血壓正常的情況下被告為患者使用了收縮血管升高血壓的去甲腎上腺素。記錄未見抽搐。在患者血壓正常的情況下，使用去甲腎上腺素不利于腦梗塞癥狀改善，證明被告方對(duì)患者治療有過失。而在整個(gè)護(hù)理記錄中沒有2012年1月4日病程記錄中的“血壓從100(改過的)/60mmhg變化為80/20mmhg的記載”情況存在，證明病歷不真實(shí)，不能夠作為鑒定材料。沒有2012年1月6—7日病程記錄中的“呼之偶有反應(yīng)”的客觀事實(shí)記錄，還是證明病歷不真實(shí)，不能夠作為鑒定材料。6、長期醫(yī)囑單：開始時(shí)間2011年12月30日05:35—2012年1月5日15時(shí)(原件編碼見于42—45頁，其他見于51—59頁，共計(jì)10頁)臨時(shí)醫(yī)囑單：開始時(shí)間2011年12月30日05:30—2012年1月7日18:20(原件編碼見于46—50頁，共計(jì)5頁)(1)長期醫(yī)囑單第4頁2012年1月4日17時(shí)30分使用收縮血管去甲腎上腺素陳紅處方，;(2)長期醫(yī)囑單第3頁2011年12月31日18時(shí)陳紅處方的可以治療腦梗塞活血化瘀紅花針1月5日15時(shí)中止使用。(3)長期醫(yī)囑單第3頁201 1年12月31日18時(shí)陳紅處方的治療癲癇藥物卡馬西平一直沒有中止使用。(4)長期醫(yī)囑單第2頁201 1年12月30日18時(shí)王筠處方的使腦梗塞加重的止血藥(即是可以凝血而不是活血的)卡絡(luò)磺鈉一直沒有中止使用。(5)長期醫(yī)囑單第1頁201 1年12月30日5時(shí)35分張宏處方的可以治療腦梗塞的活血化瘀丹參酮12時(shí)半后中止使用，。(6)、臨時(shí)醫(yī)囑單第1頁201 1年12月30日5時(shí)30分張宏處方的治療癲癇藥物安定，表明被告對(duì)原告進(jìn)行癲癇治療。見于第41頁。、、臨時(shí)醫(yī)囑單第4頁201 2年1月5日9：0分和1月6日8時(shí)30分張松處方的治療癲癇藥物氯馬希尼，表明被告對(duì)原告進(jìn)行癲癇治療。見于第38頁;7、病危通知書：2011年12月30日6時(shí)0分(原件編碼75頁)(1)有醫(yī)生張宏簽名(2)有患者家屬張崇才的簽名。(3)證明張崇才在《病危通知書》具有簽名，不可能在入院時(shí)的病情介紹家屬確認(rèn)是不簽名。8、ct診斷報(bào)告書：時(shí)間2011年12月30日(原件編碼86頁)(1)ct片顯示原告左側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成;腦萎縮、腦白質(zhì)輕度脫髓鞘改變;沒有癲癇病改變。證明被告診斷原告為癲癇病是誤診。9、ct診斷報(bào)告書：時(shí)間2011年12月31日(原件編碼87頁)(1)ct片顯示原告左側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成;腦萎縮、腦白質(zhì)輕度脫髓鞘改變;雙側(cè)上頜竇炎，以左側(cè)為重。沒有癲癇病改變。證明被告診斷原告為癲癇病是誤診。10、住院病人授權(quán)委托書：2011年12月30日(原件編碼91頁)(1)有患者家屬張崇才的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。11、住院病人離院責(zé)任書：2011年12月30日(原件編碼92頁)(1)有患者家屬張崇才的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。12、急診科住院病人檢查、治療同意書：2011年12月30日(原件編碼93頁)(1)有患者家屬張崇才的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。13、中醫(yī)住院病案首頁(原件編碼94頁)(1)除了患者名字和病案號(hào)以外沒有任何記載14、醫(yī)院感染個(gè)案登記表：沒有任何記載(原件編碼95頁)15、入院告知書：時(shí)間2011年12月30日(原件編碼98頁)(1)有患者家屬張崇才的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。16、急診科護(hù)理記錄單(共3頁)：2011年12月30日5:30分—2011年12月31日18時(shí)30分(原件編碼99—101頁)。(1)缺少第一頁護(hù)理記錄。(2)2011年12月30日5:30分入院時(shí)沒有肢體抽搐的現(xiàn)象存在，肢體抽搐發(fā)生在2011年12月30日13時(shí)，與病歷中的入院記錄不符。證明被告隱匿了護(hù)理記錄第一頁，被告?zhèn)卧煸嫒朐呵坝兴闹榇さ陌Y狀出現(xiàn)的入院記錄。17、醫(yī)患溝通記錄：時(shí)間2012年1月4日16:30(原件編碼110頁)(1)有患者家屬張崇才同意中心靜脈置管的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。(3)有醫(yī)生簽名陳俊。18、住院病人授權(quán)委托書：2011年12月31日(原件編碼116頁)(1)有患者家屬張崇才的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。19、輸血治療同意書：時(shí)間2011年12月31日(原件編碼117頁)(1)該《輸血治療同意書》有“輸血存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能存在輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血傳播疾病”的文字，在這種情況下，患者家屬張崇才還是根據(jù)被告方的要求簽名。(2)有醫(yī)生陳俊簽名，證明醫(yī)生不但知道應(yīng)當(dāng)簽名，而且知道簽名的責(zé)任重要性。20、病危通知書：2011年12月31日18時(shí)40分(原件編碼118頁)(1)有icu醫(yī)生陳俊簽名(2)有患者家屬張崇才的簽名。證明張崇才在《病危通知書》具有簽名，不可能在入院時(shí)的病情介紹家屬確認(rèn)不簽名。21、急診搶救簽字記錄單：2011年12月31日(原件編碼119頁)(1)有患者家屬張崇才的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。22、侵入性檢查/治療知青同意書：2011年12月31日18時(shí)37分(原件編碼120頁)有被告方擬定的格式合同“我知道在本次檢查/治療開始之前，我可以隨時(shí)簽署拒絕檢查/治療的意見，以取消知情同意書的決定”的條款，表明如果患者不同意可以簽署拒絕檢查/治療的文字。(2)有患者家屬張崇才的簽名。證明張崇才沒有拒絕簽名。lcu知情同意書：時(shí)間是2011年12月31日(原件編碼121頁) (1)有患者家屬張崇才的簽名。(2)證明張崇才沒有拒絕簽名。24、本次住院前的幾次住院病歷的《出院病情證明書》的出院醫(yī)囑沒有告知原告方“原告有心房纖顫的病史，該心房纖顫可能引起腦梗塞，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防”的事實(shí)證明被告方違法診療規(guī)范出院醫(yī)囑的要求有過錯(cuò)。25、整個(gè)病歷沒有顯示被告為原告坐了動(dòng)態(tài)ct檢查和在作出癲癇診斷前沒有進(jìn)行腦電圖檢查。證明被告方違法治療常規(guī)。二、本案爭議焦點(diǎn)：(一)被告是否隱匿偽造了入院記錄、是否隱匿了其他病歷資料。(二)如果被告方隱匿偽造了病歷，該病歷是否還能夠作鑒定材料的問題。(三)、原告的植物人狀態(tài)同被告方醫(yī)護(hù)人員的診療行為是否具有因果關(guān)系。(四)、被告方是否有過錯(cuò)。(五)、被告方有過錯(cuò)，由于被告方隱匿偽造病歷，在不能夠做過錯(cuò)責(zé)任鑒定的情況下被告方責(zé)任承擔(dān)問題;(一)、現(xiàn)就焦點(diǎn)問題(一)進(jìn)行分析：被告方確實(shí)隱匿了原告家屬簽字的入院記錄并偽造了沒有簽字的入院記錄，其理由有以下五點(diǎn)：1、如果原告入院當(dāng)時(shí)其家屬拒絕在入院記錄中的家屬確認(rèn)簽字欄簽字，那么被告可以原告方不合作為由要求被告方到其他醫(yī)院治療或者注明原告拒絕簽字，但是在病歷原件中沒有任何證據(jù)證明原告方拒絕簽字，就是說原告方不簽字沒有可能。2、在法院封存的在本次住院前的幾次住院病歷可以證明“原告過去在被告方治療腦梗塞效果很好，在此種情況下被告方要求家屬對(duì)入院記錄進(jìn)行確認(rèn)簽字，原告家屬由于相信被告的醫(yī)療技術(shù)，并且在沒有發(fā)生任何糾紛的情況下不可能不簽字。3、原告方在除了入院記錄沒有簽字以外的所有應(yīng)當(dāng)(或者需要)簽字的9處地方都簽字了，不可能在沒有任何厲害沖突的情況下不簽字。4、被告方可能進(jìn)行抗辯認(rèn)為當(dāng)時(shí)為了搶救或者沒有時(shí)間讓原告方簽字確認(rèn)，因此病歷中入院記錄的內(nèi)容是真實(shí)的，被告方也不能夠自圓其說，如果入院當(dāng)時(shí)沒有時(shí)間，那么到患者封存病歷已經(jīng)是第八天，在這個(gè)時(shí)間段可以要求原告家屬補(bǔ)簽，為什么沒有補(bǔ)簽，因此被告方可能的抗辯為了搶救患者來不及要求原告家屬確認(rèn)簽名的事實(shí)不成立。5、也是該問題的核心問題可以證明被告方隱匿和偽造了入院記錄(病歷)的事實(shí)存在：(1)假如被告對(duì)以上(隱匿偽造病歷)三點(diǎn)存在都不承認(rèn)，也可能說服審判人員不采信原告認(rèn)為的被告方隱匿、偽造、違反診療規(guī)范的客觀事實(shí)，但是門診醫(yī)生簽名的門診病歷在原件里邊沒有出現(xiàn)，又如何解釋?肖偉的門診病歷記載的內(nèi)容同被告方的入院記錄的內(nèi)容完全相反，因?yàn)樾サ拈T診病歷的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容不一致，門診病歷是患者兩小時(shí)前突然昏迷，當(dāng)時(shí)具有嘔吐物，不是患者口吐白沫四肢抽搐。(2)原告在急診科住院的護(hù)理記錄第一頁入院時(shí)整體護(hù)理評(píng)價(jià)在于何處?在原件中護(hù)理記錄的編號(hào)是被告方的醫(yī)護(hù)人員自己編寫的，不是原告寫的，沒有護(hù)理記錄第一頁就不能夠說明被告方的記錄具有真實(shí)的。該問題綜述：如果在病歷原件中具有急診科護(hù)理記錄第一頁和門診病歷，被告方的抗辯可能還有一些道理。被告方為了掩蓋將腦梗塞誤診為癲癇的過失，為了使病歷記載內(nèi)容同被告方的誤診基本一致，才隱匿了門診病歷和護(hù)理記錄第一頁;如果被告方?jīng)]有隱匿，那么在原件里邊應(yīng)該有、被告方可以拿出來進(jìn)行對(duì)比，這樣也可以證明被告方?jīng)]有隱匿和偽造病歷。所以被告方是無法抗辯的，當(dāng)然這也是第一個(gè)焦點(diǎn)問題。(二)、現(xiàn)就焦點(diǎn)問題(二)進(jìn)行分析，被告方隱匿偽造了入院記錄、隱匿了原告入院時(shí)的門診病歷和整體護(hù)理記錄第一頁，那么該病歷就不能夠作為鑒定材料，其理由有以下幾點(diǎn)：1、通過(一)的分析，可以證明病歷不具有真實(shí)性，因?yàn)楸桓娣诫[匿偽造了入院記錄、隱匿了原告入院時(shí)的門診病歷和整體護(hù)理記錄第一頁，由于無法用門診病歷和急診科的護(hù)理記錄來同入院記錄的內(nèi)容進(jìn)行關(guān)聯(lián)性界定及比對(duì)，因此無法證明被告方的病歷記載內(nèi)容是真實(shí)的。3、病程記錄有血壓從100(改過的)/60mmhg變化為80/20mmhg的記載(但是護(hù)理記錄沒有記載)，表明患者血容量不足，但是護(hù)士才是檢查的主體，護(hù)理記錄都沒有記載，醫(yī)生的病程記錄來源于何處。證明被告方偽造了低血壓的癥狀記載。4、、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》及司法部《司法鑒定程序通知》第十六條 “具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)不得受理：(二)鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的”及第二十七條 “司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行鑒定過程中，遇有下列情形之一的，可以終止鑒定：(二)委托人提供的鑒定材料不真實(shí)或者取得方式不合法的：”的規(guī)定，鑒定材料必須具有真實(shí)性，不具有真實(shí)性的材料不能夠作為鑒定材料，也不能夠進(jìn)行鑒定，本案的病歷由于不具有真實(shí)性，因此不具有鑒定性。5、四川省要學(xué)會(huì)中止鑒定就是考慮病歷不真實(shí)不能夠作為鑒定材料的原因是合法的，他們中止鑒定的行為是充分理解和尊重法律、法規(guī)和部門規(guī)章的規(guī)定的，因此應(yīng)當(dāng)支持。(三)、現(xiàn)就焦點(diǎn)問題(四)進(jìn)行分析：原告的植物人狀態(tài)同被告的診療行為具有因果關(guān)系，該因果關(guān)系，由于被告方隱匿偽造病歷而使連接點(diǎn)斷裂。其理由如下：1、通過(二)分析可以知道被告對(duì)原告的診療行為是錯(cuò)誤的，因?yàn)?，沒有對(duì)原告的突然昏迷和在檢查時(shí)發(fā)生的單側(cè)肢體抽搐進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鑒別診斷，最早進(jìn)行腦梗塞治療，錯(cuò)過了腦梗塞治療的黃金期，導(dǎo)致了原告的植物人狀態(tài)，因此原告的植物人狀態(tài)同被告的診療行為具有因果關(guān)系。2、由于被告方隱匿了a原告沒有四肢抽搐的門診病歷、b記錄有原告入院時(shí)患者身體狀況整體評(píng)價(jià)護(hù)理記錄第一頁、c具有原告家屬簽字的在急診科檢查時(shí)原告才出現(xiàn)的單側(cè)肢體抽搐的入院記錄使被告對(duì)原告的診療行為的錯(cuò)誤的連接點(diǎn)發(fā)生斷裂，在連接點(diǎn)斷裂后使被告對(duì)原告的診療錯(cuò)誤行為不具有明顯性。3、然而被告的行為不能夠否定其對(duì)原告的植物人狀態(tài)的事實(shí)上的因果關(guān)系，同時(shí)由于法律(《侵權(quán)責(zé)任法》)的硬性規(guī)定(偽造、隱匿、違反診療規(guī)范)也肯定了被告對(duì)原告的診療行為導(dǎo)致的植物人狀態(tài)的法律上的因果關(guān)系。(四)、現(xiàn)就焦點(diǎn)問題(四)進(jìn)行分析，被告方對(duì)原告的植物人狀態(tài)具有過錯(cuò)。其理由如下：1、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定醫(yī)生應(yīng)當(dāng)簽名，在入院記錄上沒有醫(yī)師簽名，是違法的。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十一條任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，責(zé)令其立即改正，并可處以三千元以下罰款;有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：(二)任用的非衛(wèi)生技術(shù)人員給患者造成傷害”的規(guī)定，被告的行為也是違法的。因?yàn)楸桓娣綍鴮懖v的人員沒有簽名不能夠證明被告方的醫(yī)務(wù)人員是專業(yè)技術(shù)人員。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一款“違反法律、法規(guī)”的規(guī)定也應(yīng)當(dāng)推定被告有過錯(cuò)，因?yàn)楸桓娣讲荒軌蜃C明沒有使用非醫(yī)務(wù)人員。2、由于被告方隱匿偽造病歷的客觀事實(shí)(前面進(jìn)行了分析)存在，違反了《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，因此被告具有違法性，應(yīng)當(dāng)直接推定有過錯(cuò)。3、被告方根據(jù)急診科對(duì)原告檢查時(shí)(注意是檢查時(shí))出現(xiàn)的單側(cè)肢體抽搐癥狀，在沒有對(duì)原告進(jìn)行腦電圖檢查的情況下，沒有充分考慮原告既往病史的情況下對(duì)原告進(jìn)行了癲癇診斷是誤診，最終導(dǎo)致原告的植物人狀態(tài)，是違反診療規(guī)范的，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》五十八條的規(guī)定，被告的診療行為具有違法性，也應(yīng)當(dāng)直接推定有過錯(cuò)。4、在2012年1月4日的病程記錄中已經(jīng)表明患者可能是腦梗塞的情況下、臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑單確對(duì)可以治療腦梗塞的紅花注射液、丹參酮等等藥物進(jìn)行終止使用，而治療癲癇的藥物繼續(xù)使用也是診療錯(cuò)誤。5、在2012年一月4-—5日護(hù)理記錄中血壓是正常的，而醫(yī)囑中使用了去甲腎上腺素中心靜脈綁入，不利于腦梗塞改善，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素是收縮血管以止血，而腦梗塞是需要通暢血管以供血，供血是為了使大腦皮質(zhì)能夠充分得到氧氣供應(yīng)以改善原告的植物人狀態(tài)。因此被告對(duì)原告的治療措施是違反治療常規(guī)的，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定也應(yīng)當(dāng)直接推定有過錯(cuò)。6、被告方?jīng)]有為患者作動(dòng)態(tài)ct檢查，以最早明確原告的腦梗塞診斷，錯(cuò)過了腦梗塞導(dǎo)致植物人狀態(tài)的黃金時(shí)間，又在對(duì)原告使用去甲腎上腺素收縮血管不利于大腦供血使腦梗塞改善加重了原告的大腦缺血缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致原告的可以恢復(fù)的植物人狀態(tài)永遠(yuǎn)不能夠恢復(fù)也具有過錯(cuò)。6、原告在本次住院以前在被告單位治療腦梗塞時(shí)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)原告具有心房纖顫，而心房纖顫可能導(dǎo)致心臟微栓子出現(xiàn)，而微栓子出現(xiàn)是導(dǎo)致腦梗塞的原因之一，被告的三次《出院病情證明書》中均沒有出院醫(yī)囑，要求患者對(duì)心房纖顫進(jìn)行預(yù)防性治療，因此也有過錯(cuò)。(五)、現(xiàn)就焦點(diǎn)問題(五)進(jìn)行分析，被告方對(duì)原告的植物人狀態(tài)具有過錯(cuò)。其過錯(cuò)程度應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，其理由如下：1、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條確定了在被告具有其以下情況時(shí)直接推定有過錯(cuò)，沒有提到責(zé)任比例，因此被告方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。2、由于被告方隱匿、偽造的行為而使事實(shí)上的因果關(guān)系的連接點(diǎn)發(fā)生了斷裂，從而使病歷不具有真實(shí)性，因此無法進(jìn)行是否有過錯(cuò)和過錯(cuò)責(zé)任程度鑒定。但是法律上的因果關(guān)系根據(jù)法律的硬性規(guī)定已經(jīng)證明被告方應(yīng)當(dāng)具有過錯(cuò)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十八條第三款“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供”及第四款“醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任”的規(guī)定，被告方由于建有檔案，病歷中又沒有門診病歷而無法提供、且被告方偽造、隱匿病歷，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定不能夠進(jìn)行，因此，被告方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。其過錯(cuò)程度根據(jù)衛(wèi)生部《衛(wèi)政法發(fā)(2005)28號(hào)》文“一、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。患者向衛(wèi)生行政部門提出判定醫(yī)療事故等級(jí)及責(zé)任程度請(qǐng)求的，衛(wèi)生行政部門可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)按照《醫(yī)療事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，對(duì)患者人身損害的后果進(jìn)行等級(jí)判定，若二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療事故無法判定等級(jí)的，按同級(jí)甲等定。責(zé)任程度按照完全責(zé)任判定”的規(guī)定，在該案中被告方是不如實(shí)提供相關(guān)材料，被告方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。綜上所述：由于被告在對(duì)原告的診療過程中違反診療規(guī)范使原告成為植物人狀態(tài)、由于被告方為了逃避責(zé)任隱匿偽造病歷使事實(shí)上的因果關(guān)系的連接點(diǎn)發(fā)生了斷裂，導(dǎo)致了病歷不具有真實(shí)性，從而無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定和過錯(cuò)司法鑒定、由于以上被告隱匿、偽造病歷的客觀事實(shí)存在，根據(jù)法律的體系性，部門規(guī)章規(guī)定了被告方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，因此被告方應(yīng)當(dāng)對(duì)原告的植物人狀態(tài)承擔(dān)全部責(zé)任。此致北京惠誠(成都)律師事務(wù)所律 師 張 英二零一三年七月二十日
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