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標(biāo)簽： 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療
保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)是否屬于免責(zé)條款？
2017-01-15 08:00:01
無憂保
8月5日訊：《司法解釋(三)》第20條規(guī)定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。”該規(guī)定為以后解決類似糾紛案件提供了一個有力的法律依據(jù)。
案情簡介
2015年6月19日，原告于某在被告某保險公司購買《××綜合意外傷害保險》保險卡，意外醫(yī)療保險金額6000元、意外傷害保險金額為60000元。2015年6月22日，原告在某縣城探親時，意外燒傷，被某醫(yī)院住院治療，住院時間為36天，花費醫(yī)療費用17048.63元。于某出院后，委托某司法鑒定所對其傷殘程度、瘢痕修復(fù)費用進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)果為原告燒傷瘢痕總面積16%，符合九級傷殘，瘢痕修復(fù)費用為9000元。原告要求被告方賠償醫(yī)療費和傷殘金合計48480元。
法院判決
被告某保險公司于本判決生效后十五日內(nèi)賠付原告于某意外傷害醫(yī)療費和傷殘金48480元。
爭議焦點
未到指定醫(yī)院就醫(yī)，保險公司賠不賠？
法理分析
1.保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的合理性
對于保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的做法，主要存在兩種觀點：一種觀點認(rèn)為不合理，投保人(被保險人、受益人)有權(quán)選擇自己想去的醫(yī)療機構(gòu)，保險公司不可以為其指定醫(yī)療機構(gòu)；另一種觀點認(rèn)為合理，保險公司一般會指定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、技術(shù)先進(jìn)、費用較低的醫(yī)療機構(gòu)，可以滿足投保人(被保險人、受益人)的需要。
我們認(rèn)同第二種觀點。當(dāng)下社會上仍然存在一些不誠信現(xiàn)象，加之我國保險運行機制不是很健全，一些醫(yī)療機構(gòu)與投保人(被保險人)合謀故意擴大不必要的醫(yī)療費用支出騙取保險金的情況時有發(fā)生，保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的做法可以理解，這是保險公司為了防止被保險人惡意騙保而采取的措施，保險公司有權(quán)維護自己的合法利益不受侵害。我們認(rèn)為保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的合理性體現(xiàn)在三個方面：一是部分私人醫(yī)療機構(gòu)存在亂收費，高收費牟取暴利的情況，大大增加了保險公司給付保險金的風(fēng)險，不利于保險公司的健康運行；二是保險公司指定的醫(yī)療機構(gòu)一般都是一些大型機構(gòu)，相對來說比較正規(guī)，醫(yī)療條件也比較完善，對病人來說也是一份保障；三是保險公司與大型醫(yī)療機構(gòu)合作既可以提升相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的影響力，增加其盈利水平，也可以防止被保險人與某些醫(yī)療機構(gòu)串通騙保情況的發(fā)生。
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