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標(biāo)簽： 健康險(xiǎn)
先天性疾病 健康險(xiǎn)該怎么賠
2017-02-15 08:00:02
無(wú)憂保
社保云訊 因?yàn)楸辉\斷出先天性疾病 襄樊的小周差一點(diǎn)與保險(xiǎn)理賠“失之交臂”。保險(xiǎn)專家指出 投保一定要看清保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款 先天性疾病不屬于理賠范圍。不過 平安人壽表示 不會(huì)因?yàn)槊庳?zé)條款就輕易拒賠。如果決定拒付 必須由三位以上資深理賠專家對(duì)案件進(jìn)行嚴(yán)格審核。
案例回顧患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院獲賠
從小生長(zhǎng)在襄樊農(nóng)村的小周 因家庭困難 小時(shí)候未注射相關(guān)疫苗 在7歲時(shí)不幸患了小兒麻痹癥。小周雖然身體殘疾 但意志堅(jiān)定 希望通過自己的勞動(dòng)養(yǎng)活自己。幾年前 他拜在當(dāng)?shù)匾晃挥忻母駧煾甸T下 潛心學(xué)得一手好根雕手藝。
小周的父母看到小周有了自己的事業(yè) 十分欣慰。但其父母年事已高 覺得不可能陪伴孩子一生 還是感到擔(dān)心。2007年 小周的父母為其在平安人壽投保了鴻利兩全分紅險(xiǎn)保額2萬(wàn)元 并附加住院保險(xiǎn)一份 以及意外傷害、意外醫(yī)療險(xiǎn) 保額各一萬(wàn)元。
2009年12月 不幸再度降臨在小周身上 小周因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、先天性腰椎畸形住院。出院后 小周聽保險(xiǎn)代理人介紹先天性疾病不能賠付 但還是抱著試試看的心態(tài)將理賠資料交給了平安人壽。
經(jīng)平安人壽理賠人員的認(rèn)真核實(shí)認(rèn)定 小周本次雖有先天性腰椎畸形診斷 但主要治療是全部針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療 最終決定正常給付住院費(fèi)用險(xiǎn)。
拿到理賠款后 小周給平安人壽公司送去了一面錦旗?！拔冶旧碛行郝楸?這次又檢查出先天性腰椎疾病 無(wú)疑是雪上加霜?！毙≈芨屑さ卣f“幸好在平安買了保險(xiǎn) 保險(xiǎn)真是雪中送炭?！?
關(guān)注保險(xiǎn)的免責(zé)范圍
保險(xiǎn)專家指出 對(duì)于一些生活中經(jīng)?？赡艹霈F(xiàn)的傷害 投保人要判斷是否能理賠 首先應(yīng)該認(rèn)真了解保險(xiǎn)的免責(zé)條款。
像小周患的先天性腰椎畸形等先天性疾病、遺傳性疾病就屬于免責(zé)范圍。先天性疾病是指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或是染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常是依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定的。
眾所周知 保險(xiǎn)是對(duì)未確定的風(fēng)險(xiǎn)所提供的保障 而先天性疾病屬于投保前已確定的風(fēng)險(xiǎn) 所以就不可能列入健康險(xiǎn)保障范圍了。另外健康險(xiǎn)在設(shè)計(jì)險(xiǎn)種厘定費(fèi)率時(shí) 也是將先天性疾病等投保前已確定的風(fēng)險(xiǎn)排除在外的 因此將先天性疾病列入免責(zé)條款也就不奇怪了。
再比如說懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)等也是屬于免責(zé)范圍。醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)被保人懷孕、流產(chǎn)或分娩期間造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出 都列入了保險(xiǎn)免責(zé)條款中。另外酒后駕駛、無(wú)證駕駛以及違法犯罪行為也是常見的保險(xiǎn)免責(zé)條款 投保人需加大關(guān)注。
在小周的理賠過程中 平安人壽的理賠人員并不是僅憑醫(yī)院診斷就拒絕賠付 而是本著人性化服務(wù) 為小周尋找理賠的事實(shí)和依據(jù)的理念 從醫(yī)院治療資料入手 還原治療事實(shí) 最終進(jìn)行了正常賠付。
“很多客戶都認(rèn)為購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)容易 而在理賠時(shí)保險(xiǎn)公司會(huì)想方設(shè)法不予理賠。但平安人壽對(duì)所有的拒付案件都十分慎重。如要拒付 必須由三位以上資深理賠專家對(duì)案件進(jìn)行嚴(yán)格審核 決不會(huì)隨意拒付任何一個(gè)案件。”平安人壽理賠人員說 該案就是有力的印證。
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