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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
重大疾病種類繁多 紅斑狼瘡能否獲保險(xiǎn)理賠
2017-02-19 08:00:02
無憂保
在很多人的概念中 買了重大疾病保險(xiǎn) 生了大病就可以得到賠付 其實(shí) 重大疾病也分很多種類 有的能賠 有的則不能賠 這不 江蘇的何女士就因此和保險(xiǎn)公司起了爭(zhēng)議。
何女士是江蘇人 這些年和家人一起在椒江打拼。她兩年前在一家保險(xiǎn)公司給全家購買了保險(xiǎn)。
何女士“當(dāng)時(shí)他(業(yè)務(wù)員)跟我說了 買這個(gè)保險(xiǎn)是有病養(yǎng)病 沒病防老 萬能型的。我想想我們一個(gè)外地人 這么一個(gè)保險(xiǎn)也蠻好的 我也就買了?！?
從何女士提供的保單看 這是一份復(fù)合型保險(xiǎn)計(jì)劃 保單于2012年的2月28日生效 其中的重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為終身。就在去年10月份 何女士被診斷出患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。不幸中的萬幸是這病被列入了保單中重大疾病范疇。
何女士“他(業(yè)務(wù)員)說你先報(bào)案吧 我也報(bào)了。我說需要什么診斷手續(xù)之類的東西 他說只要縣級(jí)以上的 不管在哪里 全國各地都可以?？h級(jí)以上的醫(yī)院 只要一個(gè)門診病歷跟一個(gè)診斷書就可以了?！?
可是在江蘇那邊入院治療一個(gè)多月 花了1萬多塊錢 何女士并沒有等到保險(xiǎn)公司的賠付。
何女士“跟他們講 他們又說我什么這樣手續(xù)不齊全 那樣手續(xù)不齊全。又說我不在保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)?！?
這在何女士看來 顯然與當(dāng)初保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員承諾的有很大出入。
何女士“只要你能對(duì)得上號(hào) 先打款后看病 不管你看病不看病 有沒有醫(yī)療報(bào)銷什么 這些都不需要。你直接拿診斷書跟門診病歷 就是先打款后看病?！?
隨后 何女士向記者出示了由江蘇漣水縣人民醫(yī)院出具的診斷書 診斷書明確標(biāo)明何女士患的正是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。何女士先后三次找保險(xiǎn)公司 可保險(xiǎn)公司的說法一直是補(bǔ)充證據(jù)。
何女士“已經(jīng)交涉了三次 四次了。平時(shí)打電話交涉不算 就是來保險(xiǎn)公司已經(jīng)三次了?！?
記者“他們的意見是什么 ”
何女士“他們意見就是 我慢慢找證據(jù)?！?
記者“什么叫慢慢找證據(jù) ”
何女士“我也不知道他們是什么意思?！?
那么 保險(xiǎn)公司為什么認(rèn)為何女士的手續(xù)不齊全呢 記者和律師陪著何女士來到她投保的保險(xiǎn)公司。中心營業(yè)部經(jīng)理孫偉正是當(dāng)初給何女士辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人。他告訴記者 何女士之所以無法獲賠是因?yàn)楹闻磕壳疤峁┑牟牧喜环侠碣r要求。
某保險(xiǎn)公司營業(yè)部經(jīng)理孫偉“我們李經(jīng)理跑到她店里去 說當(dāng)時(shí)達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。我們這個(gè)保單不是說我們陽光定這個(gè)保單的 要通過保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn) 每家保險(xiǎn)公司都一樣的?，F(xiàn)在等待什么 上次按照她提供的資料就是沒達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。”
孫偉說 保險(xiǎn)合同條款約定 并不是所有的系統(tǒng)性紅斑狼瘡都屬于保險(xiǎn)范圍。世界衛(wèi)生組織將紅斑狼瘡進(jìn)行了分類 共有五類。其中符合三型至五型診斷標(biāo)準(zhǔn) 并伴有儲(chǔ)蓄蛋白尿的系統(tǒng)性紅斑狼瘡才屬于保險(xiǎn)范圍。但何女士說 保險(xiǎn)公司當(dāng)初并沒有給她說清楚。對(duì)此 孫偉承認(rèn) 他們的推銷過程存在瑕疵。
某保險(xiǎn)公司營業(yè)部經(jīng)理孫偉“我也不懂醫(yī) 對(duì)不對(duì) 不可能一條一條給她解釋 對(duì)不對(duì) 那么我三四種大病 簽單簽了之后 合同下來之后 還有十天的猶豫期 十天猶豫期一般都是叫客戶看的 看了你認(rèn)為好像不是很好 可以取消不影響。”
公司經(jīng)理李秋華告訴記者 目前何女士的申請(qǐng)理賠材料已經(jīng)上報(bào)到總公司 并且是作為一個(gè)特急項(xiàng)目來操作的。
某保險(xiǎn)公司經(jīng)理李秋華“現(xiàn)在我們?cè)谑芾碇?積極地溝通當(dāng)中 后臺(tái)操作我們都是聽總公司的安排流程 系統(tǒng)流轉(zhuǎn)到總公司 目前資料不齊全 還要進(jìn)一步核實(shí) 目前這個(gè)階段還是資料補(bǔ)充階段?！?
記者“她目前所有的資料和證明都已經(jīng)提交上去了 ”
某保險(xiǎn)公司經(jīng)理李秋華“她提供的資料我們都一次性提交上去了。如果根據(jù)條款約定 能夠賠付的 公司會(huì)按照這個(gè)合約精神進(jìn)行賠付的。”
另外 李經(jīng)理希望何女士按照合同約定 通過腎臟活檢來進(jìn)一步確診病情。不過 對(duì)于李經(jīng)理這一說法 隨行的何女士家屬有意見。
記者“現(xiàn)在是累及腎臟 還是累及血液的呢 ”
家屬“腎臟還是血液的話 是她在住院 可能都在醫(yī)院里。醫(yī)生他就直截了當(dāng)說 你不需要做腎臟活檢 你已經(jīng)確診了 診斷書給你了 還要這么麻煩干嘛呢 我已經(jīng)給你確診紅斑狼瘡 你不需要做這個(gè)了?！?
記者“這個(gè)很簡(jiǎn)單 你們身份證明已經(jīng)提交了 那邊病歷可能直接返回到這邊來了 你到底是一個(gè)什么樣的紅斑狼瘡 也是一目了然的。剛才李總也答復(fù)了 希望進(jìn)入程序環(huán)節(jié)當(dāng)中 希望在節(jié)前 越快越好 給你們一個(gè)直接的答復(fù)。我們這個(gè)心情理解 但是也要給他們一點(diǎn)時(shí)間 既然已經(jīng)到這個(gè)流程里面去了 我想還是有一個(gè)眉目的 會(huì)有一個(gè)答復(fù)的?！?
家屬“謝謝 謝謝你們?yōu)槲覀冇憘€(gè)說法 老百姓賺點(diǎn)錢買份保險(xiǎn)真的不容易?！?
對(duì)于保險(xiǎn)糾紛的起因 大民隨行律師認(rèn)為 關(guān)鍵原因在于雙方對(duì)保險(xiǎn)合同條款理解有偏差。
大民隨行律師俞飛燕“我覺得首先要看他合同約定 保險(xiǎn)合同里面對(duì)重大疾病是有一個(gè)定義的 對(duì)于她這個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 我們不否定她形成一個(gè)紅斑狼瘡。但是保險(xiǎn)合同里面明確約定 屬于重大疾病的應(yīng)該是危及到腎臟的紅斑狼瘡才構(gòu)成重大疾病的范圍 才是保險(xiǎn)公司理賠的范圍。但是現(xiàn)在客戶沒有提供足夠的醫(yī)療證據(jù)來證明她是構(gòu)成涉及腎臟的紅斑性狼瘡 所以我們現(xiàn)在還無法判斷保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該去理賠。”
購買保險(xiǎn) 作為保險(xiǎn)公司一方 業(yè)務(wù)員應(yīng)該向客戶詳細(xì)解釋跟合同有關(guān)的內(nèi)容。而客戶本人也應(yīng)該仔細(xì)了解合同內(nèi)容 不光要了解哪些能賠的 更要了解哪些不能賠 充分了解之后 再?zèng)Q定買與不買。
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