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做冠心病支架手術(shù)遭保險(xiǎn)公司拒賠 - 社保案例
2017-03-18 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:2007年9月14日，李先生經(jīng)熟人介紹，在中國人壽西安分公司長安支公司為自己和老伴購買了中國人壽保險(xiǎn)公司的康寧終身險(xiǎn)和國壽住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。
經(jīng)做保險(xiǎn)的熟人推薦，李先生買了中國人壽保險(xiǎn)公司的康寧終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)內(nèi)容包括了冠心病等10種大病，最高可報(bào)銷3萬元。但李先生做完冠心病手術(shù)理賠時(shí)遭遇拒付，原因是他做的手術(shù)是支架手術(shù)，不屬于保險(xiǎn)條款約定的冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（搭橋手術(shù)）。
患者：因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況做了支架介入手術(shù)
2007年9月14日，李先生經(jīng)熟人介紹，在中國人壽西安分公司長安支公司為自己和老伴購買了中國人壽保險(xiǎn)公司的康寧終身險(xiǎn)和國壽住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。“推銷保險(xiǎn)的熟人說這個(gè)保險(xiǎn)便宜，比較適合我們這種收入不高的人群，我們就買了。”
該合同到2027年期滿，開始每年每人要繳保險(xiǎn)費(fèi)1470元，2011年開始每年繳1200元左右，迄今為止，李先生為老伴和自己共繳納1.7萬余元。“當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司通知我說，住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)可以不用再繳了。”去年7月，李先生經(jīng)西京醫(yī)院診斷屬較為嚴(yán)重的冠心病，冠狀動(dòng)脈多處狹窄超過95%，必須通過手術(shù)治療。“當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議我做支架介入手術(shù)。醫(yī)生說開胸手術(shù)費(fèi)用大，恢復(fù)慢，而且病人也痛苦?？紤]到我家的經(jīng)濟(jì)狀況，我就在西京醫(yī)院進(jìn)行了支架介入治療，一次性植入兩枚支架，共花費(fèi)9萬余元，我們的錢不夠，還向親友借了錢。”56歲的李先生說，幾年前因?yàn)橐馔猓瑑鹤硬恍译x世，家里也沒能依靠的經(jīng)濟(jì)來源。
保險(xiǎn)公司：冠心病開胸手術(shù)才能理賠
手術(shù)做完了，通過保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員理賠時(shí)，李先生得到“拒付”的說法，原因是他的手術(shù)達(dá)不到保險(xiǎn)合同條款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
昨日下午6時(shí)許，中國人壽西安分公司有關(guān)部門就拒付李先生保險(xiǎn)理賠金的情況做了說明，記者在該說明中看到，重大疾病項(xiàng)目釋義條款中約定，冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。故客戶李先生的理賠申請(qǐng)不屬于合同約定的責(zé)任范圍，公司不承擔(dān)本次事故的賠償責(zé)任，對(duì)于李先生的遭遇表示同情。
昨日，中國人壽西安分公司長安支公司有關(guān)工作人員也表示，按公司內(nèi)部規(guī)定，投保人患冠心病后，沒做開胸手術(shù)做支架的，如果要申報(bào)理賠，不論是首次手術(shù)還是多次手術(shù)，植入的支架必須達(dá)到3個(gè)（含3個(gè)）以上，可參照開胸手術(shù)辦理賠，而李先生是兩個(gè)支架，經(jīng)過上級(jí)公司認(rèn)定之后，還是做出了拒付的決定。
律師：可適當(dāng)修改條款保證投保者利益
針對(duì)李先生的情況，陜西莊威律師事務(wù)所律師周興武認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的條款制定比較嚴(yán)密，對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容的限定也有自己的道理。李先生在購買保險(xiǎn)時(shí)，自己可能也缺乏對(duì)保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容的詳細(xì)解讀，尤其是對(duì)保險(xiǎn)合同中一些附則的了解認(rèn)知不夠。
同時(shí)，周興武律師認(rèn)為，合同本身不涉及公平正義，簽訂以后按合同執(zhí)行沒錯(cuò)，但現(xiàn)在更多的保險(xiǎn)員推銷完保險(xiǎn)后，沒有針對(duì)合同中一些特殊約定給客戶做解答，往往會(huì)給日后理賠帶來很大麻煩。李先生遇到的“冤枉”，很多消費(fèi)者都遭遇過，冠心病屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大理賠項(xiàng)目，如果患者手術(shù)前與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，患者有機(jī)會(huì)聽取保險(xiǎn)公司的建議，或許會(huì)避免現(xiàn)在這種結(jié)局?；蛘弑ｋU(xiǎn)公司就目前的保險(xiǎn)條款，根據(jù)現(xiàn)在的社會(huì)狀況做出適當(dāng)?shù)男薷模员ＷC患者能真正享受到自己購買的保險(xiǎn)。
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