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不做“開胸”理賠引糾紛 保險(xiǎn)公司稱只保障手術(shù)方式 - 社保案例
2017-03-21 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:汪小姐去年買了一份疾病保險(xiǎn)，今年，汪小姐因病做了主動(dòng)脈手術(shù)，找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)卻遭到了拒絕。理由是，汪小姐的主動(dòng)脈手術(shù)沒有選擇開胸或剖腹，只是進(jìn)行了微創(chuàng)技術(shù)。
汪小姐去年買了一份疾病保險(xiǎn)，今年，汪小姐因病做了主動(dòng)脈手術(shù)，找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)卻遭到了拒絕。理由是，汪小姐的主動(dòng)脈手術(shù)沒有選擇開胸或剖腹，只是進(jìn)行了微創(chuàng)技術(shù)。這下汪小姐就納悶了，這是否意味著自己想拿到理賠款就必須選擇更痛苦和更昂貴的開胸手術(shù)？于是，汪小姐將保險(xiǎn)公司告上了法庭。
昨日，該案在深圳中級(jí)人民法院二審開庭。
【保險(xiǎn)案例】不做“開胸”引糾紛
2012年，汪小姐的母親給汪小姐買了一份重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬元，其中在二類重大疾病中關(guān)于“主動(dòng)脈手術(shù)”的約定為：“因治療主動(dòng)脈疾病，經(jīng)開胸或剖腹手術(shù)而進(jìn)行的胸、腹部主動(dòng)脈切除術(shù)或移植術(shù)。”
2013年4月，汪小姐被確診為急性主動(dòng)脈夾層standford B型。在醫(yī)生的建議下，汪小姐選擇了更安全、更經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)手術(shù)，而不是“開胸”手術(shù)。保險(xiǎn)公司按照特別疾病的約定賠付了2萬多元，而對合同約定的重大疾病拒絕理賠，理由是沒有“開胸或剖腹”。
汪小姐認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中對重大疾病的設(shè)置不合理，限制了原告利用現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，于是將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金10萬元以及各種津貼費(fèi)用共102900元。
保險(xiǎn)公司：只保障手術(shù)方式
對于汪小姐的訴訟要求，一審時(shí)，保險(xiǎn)公司方辯稱，重大疾病保險(xiǎn)對主動(dòng)脈手術(shù)，保障的是手術(shù)方式而非疾病，根據(jù)約定的條款，主動(dòng)脈手術(shù)指“為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或者開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)”，而且主動(dòng)脈手術(shù)在重大疾病保險(xiǎn)條款中不是以疾病診斷，而是以手術(shù)方式來承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的。不是說原告一經(jīng)確診患有主動(dòng)脈疾病，保險(xiǎn)公司就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而是要實(shí)施了符合保險(xiǎn)合同約定的要求或者標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)，被告才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
【保險(xiǎn)理賠案例分析】雙方二審均不愿意調(diào)解
一審時(shí)深圳福田法院認(rèn)為，汪小姐進(jìn)行的手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，并非保險(xiǎn)條款中定義的主動(dòng)脈手術(shù)即“為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或者開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)”。因此，一審福田法院駁回汪小姐關(guān)于10萬元重大疾病保險(xiǎn)金的要求。
對此，汪小姐不服，提起上訴。該案昨日在深圳中級(jí)人民法院開庭審理。庭上，雙方均不同意調(diào)解。目前該案仍在審理中。
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