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違規(guī)行駛受傷 醫(yī)療費用不能醫(yī)保報銷？-案例
2017-03-27 08:00:02
無憂保
春節(jié)前后，市慈善總會接到5起交通事故損害救助申請。其中，有因違規(guī)行駛受傷、醫(yī)療費用不能報銷、生活極度困難者?！皩τ谶@部分困難群眾，醫(yī)保能否提供一定比例的報銷？一個人受傷，拖累的是一個家庭，僅靠社會救助難以支持?！笔写壬瓶倳睍L曾煥添說。
“頂梁柱”癱瘓幼兒弱妻生活無依
胡偉權，32歲，惠城區(qū)水口街道居民。2013年10月18日，胡偉權在晚班回家途中遭遇車禍，造成高位癱瘓。由于是自身危險駕駛，合作醫(yī)療沒有報銷，共花去住院費近10萬元，其妻黃小媚從親友處東拼西湊借錢，但仍欠3萬元無法支付。
胡偉權有3個孩子，最大的10歲，最小的4歲，排行第二的兒子天生失聰且患有心臟病，申請了殘疾證。多年來，胡偉權的妻子黃小媚忙著在家里照顧小孩，一家人的開銷重擔落在胡偉權的肩上。
胡偉權從事水電安裝工作的所得，就是這個五口之家的主要經濟來源。車禍后，這個家庭的“頂梁柱”倒塌，家庭經濟陷入困境。為了丈夫的后續(xù)治療，黃小媚四處奔走。
在2013年的低保戶年審中，水口街道辦將其確定為低保戶，提供日常性救助。但低保救濟對于胡偉權的醫(yī)療費用而言，是杯水車薪。黃小媚又向市慈善總會提出臨時救濟申請，并獲得5000元的救濟金。
因交通事故而陷入困境的家庭不在少數。在農村，丈夫通常是家庭主要經濟來源，妻子則負責照顧子女。一旦丈夫發(fā)生車禍，這個家庭將陷入悲觀與絕望中。
“部分情況下，車禍是由于司機自己的過錯造成，對這種過錯造成的傷害，醫(yī)保不報銷醫(yī)療費用。在以前，這主要是考慮每個人為自己的過錯負責，對人們的行為有警示作用。但現(xiàn)在，醫(yī)保基金相對充足，而且事情已經發(fā)生，如果不予報銷，這些家庭將苦苦掙扎。因此，能否在一定比例內予以報銷？這樣，既能起到警示作用，也能解燃眉之急?！痹鵁ㄌ斫ㄗh。
各級規(guī)定不一，適用不便
對于己方過錯而產生的醫(yī)療費用，是否可以報銷？
根據2013年頒布的《社保法》，因己方過錯產生的醫(yī)療費用，并未被排除在醫(yī)保支付范圍外?！渡绫７ā返谌畻l規(guī)定，應當從工傷保險基金中支付的、第三人負擔的、公共衛(wèi)生負擔的以及境外就醫(yī)的醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
早在2003年，廣東省人社廳作出的《關于交通事故醫(yī)療費用支付辦法的復函》規(guī)定，交通事故被傷害方參加基本醫(yī)療保險，因交通意外損傷進行的搶救和創(chuàng)傷治療的醫(yī)療費用，如果是己方責任（含全部、部分責任）的，由基本醫(yī)療保險基金按基本醫(yī)療保險的規(guī)定予以支付。據此，胡偉權的醫(yī)療費用應當能夠獲得支持。
然而，2011年開始實施的《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》，作出了與上述規(guī)定完全不同的規(guī)定。該辦法第三十條規(guī)定：因駕駛機動車輛（含輕便摩托車、電動車，不含電動自行車）造成意外傷害時發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。不予支付的范圍極度擴大。
惠州市人社局工作人員介紹，目前對于交通事故受傷的，當不屬于第三方責任時，是否屬于醫(yī)保報銷范圍，需要作出調查，以便最終確定。有的情況下，傷者可以獲得報銷。這樣做的依據是2010年廣東省人社部門的一個文件。
可見，目前國家及省市各級規(guī)定存在相互矛盾之處，基層人社部門有時難免陷入怎么適用的矛盾中?！拔覀兿Ｍ懈鞔_的、更一致的規(guī)定，來指引我們的具體工作，以便居民得到更充分的保障?！笔腥松缇轴t(yī)?？瓶崎L劉剛說。
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