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不做“開胸”理賠引糾紛 保險公司稱只保障手術方式-案例
2017-03-28 08:00:02
無憂保
汪小姐去年買了一份疾病保險，今年，汪小姐因病做了主動脈手術，找保險公司理賠時卻遭到了拒絕。理由是，汪小姐的主動脈手術沒有選擇開胸或剖腹，只是進行了微創(chuàng)技術。這下汪小姐就納悶了，這是否意味著自己想拿到理賠款就必須選擇更痛苦和更昂貴的開胸手術？于是，汪小姐將保險公司告上了法庭。
昨日，該案在深圳中級人民法院二審開庭。
【保險案例】不做“開胸”引糾紛
2012年，汪小姐的母親給汪小姐買了一份重大疾病保險，保險金額為10萬元，其中在二類重大疾病中關于“主動脈手術”的約定為：“因治療主動脈疾病，經(jīng)開胸或剖腹手術而進行的胸、腹部主動脈切除術或移植術?！?
2013年4月，汪小姐被確診為急性主動脈夾層standford B型。在醫(yī)生的建議下，汪小姐選擇了更安全、更經(jīng)濟的微創(chuàng)手術，而不是“開胸”手術。保險公司按照特別疾病的約定賠付了2萬多元，而對合同約定的重大疾病拒絕理賠，理由是沒有“開胸或剖腹”。
汪小姐認為，保險條款中對重大疾病的設置不合理，限制了原告利用現(xiàn)有的醫(yī)療技術，于是將保險公司告上法庭，要求保險公司支付重大疾病保險金10萬元以及各種津貼費用共102900元。
保險公司：只保障手術方式
對于汪小姐的訴訟要求，一審時，保險公司方辯稱，重大疾病保險對主動脈手術，保障的是手術方式而非疾病，根據(jù)約定的條款，主動脈手術指“為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或者開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術”，而且主動脈手術在重大疾病保險條款中不是以疾病診斷，而是以手術方式來承擔保險責任的。不是說原告一經(jīng)確診患有主動脈疾病，保險公司就要承擔保險責任，而是要實施了符合保險合同約定的要求或者標準的手術，被告才承擔保險責任。
【保險理賠案例分析】雙方二審均不愿意調(diào)解
一審時深圳福田法院認為，汪小姐進行的手術屬于微創(chuàng)手術，并非保險條款中定義的主動脈手術即“為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或者開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術”。因此，一審福田法院駁回汪小姐關于10萬元重大疾病保險金的要求。
對此，汪小姐不服，提起上訴。該案昨日在深圳中級人民法院開庭審理。庭上，雙方均不同意調(diào)解。目前該案仍在審理中。
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