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投保前已經(jīng)患病 保險公司知情就應(yīng)賠付-案例
2017-03-29 08:00:01
無憂保
李先生的姐姐幫他買了一份保險，兩年后，李先生以確診尿毒癥為由申請賠償。經(jīng)調(diào)查，保險公司認為其在投保前已經(jīng)患病，因此拒絕賠付。
9月13日，西城區(qū)人民法院一審判決駁回了原告的訴訟請求。10月28日，二中院對本案進行了二審?fù)彙?
李先生在起訴書中稱，2009年12月，李先生與中國人民健康保險股份有限公司北京分公司簽訂保險合同，投保“關(guān)愛專家定期重疾個人疾病保險”，保險金額為20萬元，保險期間20年。
合同生效兩年后，李先生以確診尿毒癥，且已經(jīng)進行了超過90天的規(guī)律性透析，符合保險合同約定的理賠條件為由，要求保險公司賠付。
保險公司認為，李先生在投保前已被確診為慢性腎功能衰竭，所患疾病不屬于在保險合同生效日起180天后初次發(fā)生的重大疾病，公司不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。李先生故意隱瞞患病事實，屬于欺詐行為。
律師觀點 保險公司知情 就應(yīng)賠付
本案原告二審代理律師、北京市中高盛律師事務(wù)所李濱律師告訴《法制晚報》記者，李先生的姐姐在投保時，已將李先生患病的情況告知了保險代理人。既然代理人知道此事，就可以認定保險公司也已知情。
一審?fù)彆r，保險代理人孫女士表示，她確實知道李先生患有腎病，“我告訴他，保險法有規(guī)定，2年內(nèi)不能理賠，但2年后就可以理賠?！?
《保險法》第5條規(guī)定，“保險活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則?！崩顬I律師解釋，如果從這條規(guī)定推斷，保險公司如果明知投保人生病仍收取其保費承保，那一旦出險，是必須進行賠償?shù)摹?
他認為，李先生在投保前僅僅是尿毒癥，尿毒癥本身并不符合保險合同約定的保險事故，而尿毒癥可能因治療被控制住病情，也可能進一步惡化。是否惡化是不確定的。李先生現(xiàn)在病情更加嚴(yán)重了，需要進行一周三次的規(guī)律性透析，現(xiàn)在的病情屬于保險合同約定的理賠條件了。
三年無生存調(diào)查 應(yīng)認定合同有效
《保險法》第16條規(guī)定，“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同?！?
李濱律師表示，這個規(guī)定實際上是賦予和督促保險公司要在2年的期限內(nèi)履行對投保人（或被保險人）如實告知事項進行核查和驗證工作，專業(yè)上稱做生存調(diào)查。
保險公司如果發(fā)現(xiàn)投保人（或被保險人）存在未如實告知的事實，應(yīng)在30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，否則保險人喪失合同解除權(quán)，被保險人發(fā)生保險合同約定的疾病，保險公司就應(yīng)當(dāng)理賠。
本案中，李先生交了三年的保費，保險公司都沒有對其進行生存調(diào)查，可以認為保險公司已經(jīng)認定了合同有效。
《保險法》第16條 存立法漏洞
據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，2009年新《保險法》施行以來，確實有一些人利用“2年后不得解除合同”這條法規(guī)進行騙保。
這種情況在農(nóng)村表現(xiàn)的比較突出，由于很多農(nóng)村人在生病后往往不會及時就醫(yī)治療，因此保險公司根本無法查到其醫(yī)學(xué)記錄。當(dāng)保險合同超過兩年時限，投保人申請賠償，保險公司只能進行賠付。
李濱律師認為，騙保現(xiàn)象的出現(xiàn)，主要源于《保險法》第16條存在問題，應(yīng)該在立法上對其進行完善，在第16條前增設(shè)前置條件，即如果有證據(jù)證明是明顯故意騙保的行為，就不應(yīng)適用該條款的規(guī)定。同時，保險公司也應(yīng)在受理投保后及時進行核查，因為這對公司、保險消費者和社會都是有益的。
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