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案情簡介

某高校12級在校學(xué)生李某2013年在某院內(nèi)電影院觀看電影。該大院有南、北兩個出入門。南門為正門，北門為后門。電影散場后李某從北門回家，由于電影散場時間超過了北門的開放時間，此時北門已關(guān)閉無法出入。李某嫌從北門走到南門路太遠(yuǎn)，故從北門2米高的外墻翻越。此時天色已黑，爬上墻的李某也看不清墻下情況，就大膽跳下，結(jié)果摔傷，造成上唇外傷、額外傷，下頷牙槽骨骨折。李某立即到醫(yī)院就治，前后共花費5000元醫(yī)療費。李某所在高校已投保了《學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險》，故向保險公司提出索賠申請。

爭議焦點

一是認(rèn)為被保險人李某索賠屬于保險責(zé)任，應(yīng)該賠償。

二是認(rèn)為被保險人李某的行為屬于免責(zé)條款中被保險人的故意行為，不屬于保險責(zé)任，不應(yīng)獲得保險賠償。

案件分析

本案的爭議焦點是對“意外傷害事故中故意行為”的正確定義。

被保險人李某黑夜中在外界條件不明的情況下從2米高的高墻翻越，造成跌倒身體受傷是否屬于免責(zé)條款中被保險人的故意行為呢？被保險人李某是大學(xué)生，年齡21歲，已是一個正常的具有完全民事行為能力的人，他有對危險情況的判斷能力，也有采取有效行動遠(yuǎn)離危險的認(rèn)知能力。被保險人李某明知從高墻翻越有危險，還執(zhí)意翻墻造成事故的發(fā)生，屬于免責(zé)條款中被保險人的故意行為。所謂故意的行為，就是指人的主觀意圖是否要有意識地從事該行為。

但是這里應(yīng)該把“故意的行為”和“故意的結(jié)果”結(jié)合起來去認(rèn)定被保險人行為的性質(zhì)。所謂故意的結(jié)果則是指行為人希望這種行為會產(chǎn)生事故相應(yīng)的后果。本案中被保險人李某主觀上無疑是有意識地從事翻越行為，但他不會希望翻墻行為使自己受傷。因此，保險公司確定被保險人李某行為不構(gòu)成免責(zé)條款的被保險人故意行為。

理賠結(jié)論

保險公司對被保險人李某索賠申請，根據(jù)保險條款中附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款第二條規(guī)定及保險單中約定該項保險金額3000元的最高限額，給付李某賠款3000元。

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