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常聽到有人抱怨“投保容易理賠難”，也正因如此，保險(xiǎn)如何打通理賠的“任督二脈”，使流程更為順暢，理賠效率進(jìn)一步提高？其實(shí)需要投保、承保雙方共同努力。

　　大額理賠材料準(zhǔn)備是關(guān)鍵

　　案例回放：洪先生從事金融銷售工作，對(duì)保險(xiǎn)高度認(rèn)可，投保有多份壽險(xiǎn)及意外險(xiǎn)保單。如定期壽險(xiǎn)26萬元、附加意外傷害保險(xiǎn)11萬元、陽光行兩全保險(xiǎn)10萬元（自駕汽車意外傷害10倍賠付），總保額超過300萬元。2011年4月一天早晨，洪先生駕駛私家車不慎撞壞路邊護(hù)欄落入水中，被救上岸后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。以上保單中個(gè)險(xiǎn)共累計(jì)賠付意外身故保險(xiǎn)金137萬元，團(tuán)險(xiǎn)累積賠付金額168萬元，合計(jì)賠付305萬元。

　　案例分析：此理賠合計(jì)超過300萬元，屬于大額理賠案件。大額理賠雖然處理環(huán)節(jié)較普通理賠多，但同樣會(huì)在《保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)條款規(guī)定的期限內(nèi)完成核定，即最晚30日內(nèi)會(huì)給出核定結(jié)果?？蛻羧缦氡M早獲得賠付，關(guān)鍵在于盡快按照索賠要求收齊理賠材料，并提交理賠申請(qǐng)。但搜集材料的過程往往費(fèi)時(shí)費(fèi)力，讓客戶產(chǎn)生理賠難的感覺。針對(duì)這個(gè)問題，保險(xiǎn)公司也在償試改進(jìn)。如承保該案例中客戶的陽光人壽就推出了理賠導(dǎo)航系統(tǒng)，客戶出險(xiǎn)后只要及時(shí)向95510報(bào)案，系統(tǒng)將同時(shí)向報(bào)案人和理賠人員雙向發(fā)送短信，短信內(nèi)容包含有理賠人員的姓名、聯(lián)系方式及理賠申請(qǐng)注意事項(xiàng)，方便客戶及時(shí)聯(lián)系，有專門的理賠人員為客戶提供更為專業(yè)和高效的理賠服務(wù)。

　　小貼士：由于此案中客戶的保單都是“定額給付型保險(xiǎn)”，即按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，因此可以獲得累計(jì)賠付。而如果是“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)”，即根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額，則給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。

　　此外，保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，不管金額大小都遵循《保險(xiǎn)法》規(guī)定，在30日內(nèi)給出核定結(jié)果。而能否快速理賠則取決于客戶及時(shí)提交理賠申請(qǐng)，并提供完整的理賠材料。

　　重疾險(xiǎn)提前給付要弄清

　　案例回放：金先生是一位商人，他為自己投保了財(cái)富雙賬戶終身壽險(xiǎn)（萬能型）20萬元，附加萬能提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款20萬元；終身壽險(xiǎn)（分紅型）40萬元，附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)40萬元，附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款1萬元。2011年9月，金先生在旅途中突感胸悶不適，被同行朋友送往醫(yī)院后被確診為“急性心肌梗死”。經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查核實(shí)，金先生的“急性心肌梗死”診斷明確，屬于重大疾病，給付保險(xiǎn)金61.04萬元（重疾60萬元、基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金1萬元，基本醫(yī)療外藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金405.06元）。

　　案例分析：在重疾賠付案例中，通常會(huì)遇到這樣的問題，確診重疾后，被保險(xiǎn)人生存或者死亡都可以獲得重疾賠付嗎？專家指出，若被保險(xiǎn)人投保“額外給付重疾”，確診重疾后并達(dá)到條款約定的生存期要求，即可獲得重疾賠付；若被保險(xiǎn)人投?！疤崆敖o付重疾”，確診重疾后被保險(xiǎn)人死亡就不能申請(qǐng)重疾保險(xiǎn)金，但可以直接申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金。上述案例中，“附加萬能提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款”和“附加陽光人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)”就屬于是提前給付重疾的保險(xiǎn)。

　　附加險(xiǎn)提前給付重疾后，主險(xiǎn)的壽險(xiǎn)保障還繼續(xù)有效嗎？附加提前給付重疾條款中約定：“我們給付重大疾病保險(xiǎn)金后，本附加合同終止，主合同基本保險(xiǎn)金額、主合同個(gè)人賬戶價(jià)值均按給付的重大疾病保險(xiǎn)金與主合同保險(xiǎn)金額的比例相應(yīng)減少，如果主合同基本保險(xiǎn)金額減少至零，主合同終止?！痹诒景咐?，主合同保額與附加提前給付重疾合同的保額一樣，重疾保險(xiǎn)金提前給付后，主合同基本保險(xiǎn)金額減少至零，因此主合同終止。

　　小貼士：由于保險(xiǎn)公司在處理“重疾理賠”時(shí)需要對(duì)疾病的性質(zhì)、原因、損失程度等做調(diào)查核實(shí)，因此對(duì)“重疾理賠”的報(bào)案時(shí)間提出了要求，如沒有及時(shí)報(bào)案影響了相關(guān)調(diào)查，將會(huì)影響到客戶利益。此外，由于重疾險(xiǎn)的受益人是被保險(xiǎn)人本人，因此如被保險(xiǎn)人身故，將不能領(lǐng)取重疾保險(xiǎn)金。

　　醫(yī)療賠付按額度

　　案例回放：佟女士為年幼的女兒依依投保了終身壽險(xiǎn)、附加重疾、附加住院費(fèi)用B款，保單于2009年6月5日生效。投保不到1年，小依依就因“急性支氣管炎”和“支氣管哮喘并感染”先后三次住院治療。

　　案例分析：該案件中依依一年三次住院治療，每次住院治療的費(fèi)用都能獲得賠付嗎？醫(yī)療賠付除了有最高賠付額的限制外，是否有次數(shù)限制？理賠人員表示，該案件中，依依的住院情況只要符合附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款條款約定，就可得到正常賠付。該款醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)于每次住院均有最高賠付金額的限制，對(duì)于住院的次數(shù)卻沒有限制。

　　但是，條款中對(duì)于“每次住院”卻有約定：對(duì)于因同一疾病及其引發(fā)的并發(fā)癥或同一意外傷害及其引發(fā)的并發(fā)癥而住進(jìn)醫(yī)院兩次（含）以上，若其前次住院出院之日與下次住院治療入院之日間隔期間未超過90日，視為同一次住院。據(jù)此，如果小依依因?yàn)橥瑯拥牟“Y連續(xù)住院，且前次出院之日與下次住院之日均未超過90天，則視為同一次住院，三次住院費(fèi)用總和的賠付金額不得超過最高賠付金額。

　　小貼士：一位客戶在不同的公司投保多份住院醫(yī)療保險(xiǎn)的情況也非常普遍，醫(yī)療費(fèi)用可否得到多重給付？據(jù)了解，因目前大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)條款中均有關(guān)于補(bǔ)償原則的約定，即若被保險(xiǎn)人已從任何其他途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)公司給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金僅以約定范圍內(nèi)費(fèi)用未取得補(bǔ)償?shù)氖Ｓ嗖糠譃橄?，故醫(yī)療費(fèi)用不可獲得多重給付。

　　同時(shí)需要注意的是，保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有所要求，在就醫(yī)時(shí)一定要選擇保險(xiǎn)公司規(guī)定的醫(yī)療單位就醫(yī)。          

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