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保險專家建議:意外險出險應馬上報案,并盡量保留更多證明
◎事件:意外保險理賠糾紛
市民關先生:3年前我開始購買某保險公司的一款組合保險產(chǎn)品,并每年按時續(xù)保。除了房屋、室內財產(chǎn)等財產(chǎn)險保障外,保單中也包含了我和妻子的意外傷害保障。今年2月3日,我妻子在三樓陽臺曬衣服,不慎在陽臺樓階摔倒,但當時家中無人。直到當天下午4時許我回家后才發(fā)現(xiàn),妻子倒在地上已不省人事。急救醫(yī)生診斷已經(jīng)死亡,死因為:1、猝死;2、顱腦外傷。日前我接到保險公司“不賠”的告知函,傷痛之余更不解,“這么意外的事情,怎么意外保險不賠呢”?
答:保險公司查詢了關先生的報案登記及相關理賠資料,發(fā)現(xiàn)關先生購買的意外保險確實含有意外傷害保障,其妻子為連帶被保險人,此次事故報案時間為今年2月6日。
針對關先生的質疑,保險公司相關負責人表示,理賠人員接到報案后向相關醫(yī)院進行了調查核實。“當時醫(yī)生給出的主要診斷為猝死,而在法醫(yī)學上猝死是被定義為由于自身潛在的疾病或技能障礙,于發(fā)病起24小時內的突然死亡。診斷書上的另一診斷顱腦外傷,實為倒下時所致的意外傷害,但并不是導致死亡的直接因素。”他說,“因此,被保險人是疾病死亡而不是意外死亡,不屬于這份保單的責任范圍,這也是我們所做理賠決定的關鍵理由”。
他同時指出,事故現(xiàn)場急救人員證實其妻已經(jīng)死亡后,關先生并未選擇進行尸檢,并且是在遺體火化后才向保險公司報案。根據(jù)其保單相關條款,“投保人、被保險人或受益人未通知或通知延遲致使必要的證據(jù)喪失或事故性質、原因無法認定時,應承擔相應的責任”。
律師:無論保險公司給予何種理賠決定,關先生始終有權向法院起訴,通過法律途徑尋求解決。這就需要詳細查看相關保單的具體條款,掌握其中對意外傷害及其保障范圍的界定,并核查相關保險法律法規(guī),再調查對應事故實際情況。另外,保險合同本是格式文本,部分條款未必完全公正,若與保險公司再做協(xié)商,或有游走空間。
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