無憂保早報：無憂保隸屬杭州今元嘉和人力資源有限公司，是業(yè)界權(quán)威的個體社保自助繳納平臺，為個體用戶提供專業(yè)的社保和公積金在線繳納服務(wù)，全面開啟中國個體社保自由繳時代。

健康才是資本，沒有什么能比有個健康的身體更重要了，誰也不希望災(zāi)難降臨到自己身邊，但有許多意外都是意料不到的，如果事情發(fā)生了，那理賠會不會很難呢？下面我們一起看以下解說吧！

其實客戶有這樣擔心是沒有必要的。理賠和銷售一樣是保險公司的重要服務(wù)體現(xiàn)，但因其專業(yè)性強、處理過程要求嚴謹，往往又會給客戶造成理賠難的誤解，并把這理解為保險公司的“摳門”。

事實上，保證理賠工作公平、公正、有法可依、有章可循不僅是客戶的期望，也是保險公司自身健康發(fā)展的要求。保險公司的宗旨就是嚴格遵守合同條款約定，結(jié)合實際疾病情況做出合理理賠決定，該賠的一定賠到，不該賠的就一定不賠。如果經(jīng)常發(fā)生人情理賠、隨意理賠，對那些沒有理賠事件的客戶來說是就是最大的不公平了。

其實理賠難不難，數(shù)字是最能說明問題的。我們先來看一組平安人壽上海分公司重大疾病保險理賠情況的數(shù)據(jù)。從總的重大疾病保險費收入賠付金額比率來看，2003年是45%，2004年是39%，2005年43%，這樣一個賠付比率是處在國際上通行良性賠付率范圍之內(nèi)的。重大疾病的賠付率過高或過低都是不正常的。賠付率太低，說明客戶的正當利益未得到切實保障，但賠付率過高，則會直接導(dǎo)致保險公司出現(xiàn)經(jīng)營虧損，最終利益得不到保證的還是廣大客戶。因此，對保險公司和客戶雙方來說，都必須遵循正常、合理的賠付原則，這樣才能使雙方的利益都得到應(yīng)有保障。

而實際上，保險公司，特別是有著多年理賠經(jīng)驗的壽險公司，其在條款制定、風險控制等前期工作方面已有了較為科學(xué)、嚴格的測算和管控，因此在具體處理每一個客戶的理賠案件過程中，更有能力以非常專業(yè)、負責、謹慎的態(tài)度來面對，并且盡最大可能保障客戶的利益。我們來看一個真實的例子。

袁女士2002年7月投保了平安某重疾險，保額5萬。她2005年12月不幸患上了紅斑狼瘡，住院治療后，向平安提出了重大疾病保險金的申請。平安在處理她的理賠申請時，對照條款中重大疾病中紅斑狼瘡賠付標準，發(fā)現(xiàn)她的其中一項指標——血肌酐清除率未達標，結(jié)合她住院期間腎功能檢查結(jié)果正常的情況，無法達到重大疾病給付的標準。本著對客戶負責的原則，平安請袁女士進一步提供相關(guān)檢查結(jié)果。但現(xiàn)各醫(yī)院幾乎不再做血肌酐清除率的檢查，客戶的舉證就出現(xiàn)了困難。因此，平安理賠人員主動查找資料，終于了解到血肌酐可通過公式換算成肌酐清除率，建議客戶進行肌酐檢查，最終，通過肌酐檢查結(jié)果換算，袁女士的肌酐清除率已達到條款約定的賠付標準。結(jié)果，袁女士順利地獲得了重大疾病保險金，賠付金額5萬元，同時豁免保費9.14萬元。

從這個例子中我們可以得到發(fā)現(xiàn)，理賠容易出現(xiàn)疑義的原因常在于保險條款中約定的部分重大疾病名稱與臨床疾病名稱一致，但同一疾病有輕有重，而條款約定的部分重大疾病是某疾病嚴重到一定的程度，才可予以賠付。而在做疾病嚴重程度評判時，保險公司通常會做大量細致的分析工作，其結(jié)果也是可信的。

另外一個例子也能說明這一點。沈女士1999年7月投保了平安某重大疾病保險，保額2萬，并附加了住院醫(yī)療保險。2006年3月，沈女士因雙側(cè)卵巢交界性囊腺瘤IB期、子宮內(nèi)膜息肉在第一婦嬰保健院住院18天，并做了切除術(shù)和靜脈化療。理賠中，平安對照《國際疾病分類》，表中僅規(guī)定“卵巢交界惡性粘液性囊腺瘤”為惡性腫瘤，對交界性囊腺瘤未作明確規(guī)定。而且交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤范圍臨床存在很大的爭議，故一般既不列入良性腫瘤，也不列入惡性腫瘤。但平安理賠人員認為，沈女士的手術(shù)是按照惡性腫瘤的要求和范圍做手術(shù)的，手術(shù)后又進行了化療，并且醫(yī)院也做了惡性腫瘤傳報，綜合臨床檢查和治療情況，傾向于惡性腫瘤，因此最終按照惡性腫瘤的標準給付了保險金，沈女士獲得了理賠金額2萬元，并豁免保費1.47萬元。

從這個案子可以看出，疾病是否符合條款約定的重大疾病范圍也是理賠工作中面臨的一個難點。通常情況下保險公司都會結(jié)合客戶的臨床檢查結(jié)果、手術(shù)情況、術(shù)后的病理報告及治療情況，綜合考慮，做出正確的判斷。

保險是穩(wěn)定社會、造福百姓的好事，隨著廣大客戶的保險意識不斷提高，商業(yè)保險也將在人們的生活中擔當起越來越重要的職責，因為對保險存在理賠難等誤解而拒絕保險的情況最終也會消除。為自己投入一份合理的重大疾病保障，無疑將會給自己和家人帶來一個更加安寧、安心的未來。

　　無憂保通過中國人社部認證許可，擁有完善的資金監(jiān)管體系，并采用業(yè)界領(lǐng)先的SaaS模式+云計算加密技術(shù)，保障用戶信息安全。無憂保關(guān)心每個個體對安定美好生活的追求，基于微信端便捷操作，滿足個體社保繳納需要。