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　　團體健康保險的給付標準及期限

　　(一)團體醫(yī)療費用保險的給付標準及期限

　　1、 給付標準

　　團體醫(yī)療費用保險的給付旨在支付或補償被保險人因疾病而住院的費用。給付項目一般包括: 病房及伙食費, 特別住院醫(yī)療服務以及使用醫(yī)療設備的費用、 生育給付。其中, 病房及伙食費用的給付, 包含一般護士費及每日的基本費用; 而住院期間特別費用及設備使用費,是指手術費、 透視費、 檢驗費、 藥劑費。另外,生育給付包含病房及伙食費以及特別服務的定額支付。

　　當被保險人因非職業(yè)性因素導致疾病而住院治療時, 保險人對其每天的病房及伙食費,按照住院費用給付表的規(guī)定進行給付。在給付表中對每天病房費及伙食費的給付限額都作出了規(guī)定。除了病房及伙食費的給付之外,當被保險人住院期間需要特別醫(yī)療服務及使用醫(yī)療設備時, 保險人通常也給予一定的給付, 給付的限額約為每天病房及伙食費的二十倍。而當被保險人因懷孕、 生產、 或流產而住院治療時,由保險人給付的每天病房、 伙食費以及其他必需的服務、 使用設備等全部費用通常不超過每天病房及伙食費的十倍。當然, 生育給付也有采取定額方式給付的。

　　以上所述的基本給付是團體醫(yī)療費用保險給付的一般情況。實際上, 由于城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)的收費標準不同, 以及不同地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)之間存在差異, 在團體醫(yī)療費用保險中, 各種給付項目的標準存在著較大的差別。此外,近年來由于醫(yī)療費用逐漸提高, 為控制投保團體的短期住院費用過高,保險人常常在團體醫(yī)療費用保險合同中訂立一些自負條款, 即被保險人因病住院時, 須自行負擔一部分住院費用, 自負額通常為一個固定金額; 或者是在住院第一天、 第二天或第三天扣除其病房伙食費等。

　　2、 給付期限

　　團體醫(yī)療費用保險通常規(guī)定, 被保險人住院天數(shù)最高自 21 天到365 天不等,但最常見的為 31 天,70 天或 120 天。根據最近的資料顯示,大約有五分之三的團體醫(yī)療費用保險合同規(guī)定被保險人住院天數(shù)最多為 70 天。一般來說, 規(guī)定 70 天大都能滿足各種住院病人的需要,僅有 0 .5%的病人, 其住院天數(shù)要超過 70 天。有些團體醫(yī)療費用保險合同規(guī)定被保險人住院有一定的期限,超過此期限到 31 天、 70 天或 120 天內的病房伙食費減半給付。

　　值得說明的是,團體醫(yī)療費用保險合同中設立自負條款的目的是減少小額理賠, 以及減少被保險人有些輕微的疾病就想住院的念頭。

　　因此,這一條款對給付期限并無影響。

　　(二)團體補充醫(yī)療保險的給付標準及期限

　　1、 給付標準及期限

　　團體補充醫(yī)療保險幾乎承保了所有的醫(yī)療費用, 包括: 住院的病房及膳食費用, 多項服務及醫(yī)療供應品費用, 內科及外科之治療與手術費用,醫(yī)師或麻醉師之麻醉品管理費用, X 光及物理治療費用, 護理、 檢驗、 藥材、 血及血漿、 石膏布、 夾板、 撐木、 拐杖、 義肢、 假牙、 氧氣等費用,以及氧氣設備、 輪椅、 病床等的租用費。有時候也包括患者被送往醫(yī)院或離開醫(yī)院途中的運送費。

　　除了對每日病房及膳食費用的給付金額有最高限額的規(guī)定之外,團體補充醫(yī)療保險幾乎沒有各項費用的給付限額, 而且大部分此類保險所承保的費用, 只要是特約醫(yī)院或特約醫(yī)師開具或許可的費用即可。不過,少數(shù)保險人要求被保險人提供在治療期間的醫(yī)院證明書,以證實醫(yī)療費用的真實性。

　　雖然團體補充醫(yī)療保險對各項費用的給付基本上沒有限制, 但是,在給付各項費用的總額上, 一般仍規(guī)定有給付最高限額。最高限額的表示方法有很多種。例如,可能對每一傷害或疾病分別采用最高限額,即以 “單一事故” 或 “每一喪失工作能力” 為基礎。另一方面, 可能所有的疾病費用采用一個混合總限額, 即以 “所有事故” 為基礎。以后者來說, 也許條款規(guī)定以給付期間的長短為其最高限額, 即在一段期限內所發(fā)生的醫(yī)療費用,保險人均予以給付。此期間可以是一個保險單年度、 給付年度、 日歷年度或被保險人的終身。不過大部分團體補充醫(yī)療保險單是對所有事故采用一個綜合最高限額。

　　采用每一事故限額且有終身累積限額, 或采用每一日歷年度限額及終身累積限額,也是常用的方式。終身累積限額比每年限額或每一事故限額來得普遍。采用限額時,如果被保險人在獲得一定金額的給付后,能夠提供可保證明, 則可恢復此限額。通常有些限額是以期間為基礎,即醫(yī)療費用必須于此期限間內發(fā)生, 才履行給付。此期間稱為 “給付期間” , 可能是一年至三年, 而大部分是以一年為基礎。在給付期間內, 同一事故或所有事故的累積醫(yī)療費用達到自負額時, 即由保險人給付超過的醫(yī)療費用。期滿后被保險人仍住院, 則給付期間可以延長,但有可能導致被保險人醫(yī)療費用的擴大。因此給付期間可能會因被保險人患一種長期疾病而無限延長, 所以保險人必須以期間或總限額來限制給付責任。因此,大部分保險單都有每一事故限額或總限額的規(guī)定。

　　2、 分攤比例及自負額規(guī)定

　　在團體補充醫(yī)療保險中,并非所有的醫(yī)療費用都可以獲得足額給付。保險單通常規(guī)定費用超過自負額部分, 由被保險人須自行負擔20%至 30% , 即在團體補充醫(yī)療保險合同條款中訂有分攤比例條款。

　　這樣做的目的是為控制理賠成本。另一方面,作如此規(guī)定可以促使被保險人盡量利用多方面的且昂貴的醫(yī)療服務, 以使病情及早恢復, 同時,又促使被保險人盡可能地選擇適當?shù)尼t(yī)療方式, 而沒有奢侈、 浪費的費用。

　　除了分攤比例條款的規(guī)定外,團體補充醫(yī)療保險還通過自負額條款來控制保險人的給付成本。團體補充醫(yī)療保險單采用自負額條款有二個目的。第一,降低被保險人的保險費, 因為自負額條款排除了保險人小額理賠的成本與費用; 第二, 減少或排除有其他健康保險單的雙重保險, 即規(guī)定由被保險人負擔最先部分的醫(yī)療費用, 以減少道德危險。自負額的方式有很多種,最普遍的方式是起初自負額。此種自負額適用于最先部分的醫(yī)療費用, 也就是說, 被保險人所負擔的醫(yī)療費用達到自負額時,保險人給付以后的醫(yī)療費用。此種自負額經常為個人或家庭保險單及團體保險單所采用。在基本醫(yī)療保險單中, 一次給付(或直接給付給被保險人)的給付金額中已將自負額扣除。

　　團體補充醫(yī)療保險也經常以小額自負額與團體醫(yī)療費用保險結合,來共同承保同一團體。而這一自負額只適用于醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險單所承保金額的部分。在這種情況下, 基本醫(yī)療保險單的給付金額并不需扣除自負額。小額自負額通常比起初自負額更小。小額自負額事實上不只是減少保費, 而且, 如果醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險單的限額,被保險人亦可以從團體醫(yī)療費用保險的保險人處獲得部分給付。

　　在團體補充醫(yī)療保險中, 第三種經常采用的自負額是綜合自負額。它基本上是由前述兩種自負額組合而成,而其計算方式取決于某一特別金額與基本保險單中的給付金額哪一個更大。換句話說, 綜合自負額是小額自負額的變化形式,當團體醫(yī)療費用保險的給付額等于或超過某一特別金額時, 小額自負額即等于零, 也即所發(fā)生的醫(yī)療費用扣除團體醫(yī)療費用保險的給付額后的余額, 以分攤比例計算給付。

　　其優(yōu)點是, 當醫(yī)療費用較高又有團體醫(yī)療費用保險存在時, 被保險人就不承擔自負額。

　　團體喪失工作能力收入保險的給付標準及期限團體喪失工作能力收入保險的給付, 通常比團體人壽保險的給付更為復雜。其給付表也與后者類似, 而且將員工分類, 并提供團體喪失工作能力收入保險特定金額。然而, 員工的所得與員工可獲得的潛在給付之間的關系,在團體喪失工作能力收入保險中比在團體人壽保險中更為重要。除此之外,團體喪失工作能力收入保險的給付也受制于某些條款,但團體人壽保險合同中并沒有這些條款。團體喪失工作能力收入保險的給付通常與時間有關, 并且與其他可以利用的喪失工作能力形式互相協(xié)調給付。

　　1、 給付標準

　　如同在團體人壽保險中所探討的一樣, 在團體喪失工作收入保險中也有許多種類的給付表。給付可能適用于全體員工, 也可能限制特定團體的員工。除此之外, 給付可能不是以均等的金額, 而是以收入所得的特定百分比計算。團體喪失工作能力收入保險中最主要的困難是確定適當?shù)慕o付標準。如果喪失工作能力員工的給付標準比起其日常工作所得要高,則將會鼓勵有計劃的缺勤或者將減少其返回工作崗位的動力。

　　一般地,團體喪失工作能力收入保險計劃所設計的給付標準介于員工收入的 50%到 70%之間。雖然這意味著日常收入所得實質上降低了, 但是應該注意到的是, 喪失工作能力員工不用支出與工作有關的一些日常費用,比如交通費用。

　　某些短期的團體喪失工作能力收入保險計劃提供的給付與員工喪失工作能力前的收入所得相等。許多短期的團體喪失工作能力收入保險計劃以及大部分的長期計劃,其給付是基于日常所得的某一百分比(扣除紅利及加班費)。這個百分比在短期計劃中差異相當大, 有的低到 50% , 而高的則達 100%。

　　典型的長期團體喪失工作能力收入保險計劃的給付標準通常是員工收入所得的 50% 到 70%。有些計劃則分級給予不同的比率, 例如前 1000 元的每月所得給予 60%的給付, 超過 1000 元則給予 40%。

　　在按員工收入所得的一定百分比確定給付標準時, 也要考慮最高給付金額,最高給付金額則不受收入所得多少的影響。

　　2、 給付期限

　　要確定團體喪失工作能力收入保險的給付期間, 必須確定何時開始給付(即給付開始日與喪失工作能力發(fā)生日之間的關系)以及支付多長的期間。在這一問題上,短期團體喪失工作能力收入保險與長期團體喪失工作能力收入保險有很大的不同。

　　短期的團體喪失工作能力收入保險合同通常包含了一段等待期間。等待期間是員工在合同的保障之下, 喪失工作能力后、 開始給付前的一段時間。典型的短期合同對于因疾病而導致的工作能力喪失的,其等待期間介于一天到七天不等。然而, 在某些計劃書當中也載明有單一的等待期間。等待期間有時會超過七天, 尤其是在員工喪失工作能力之始以繼續(xù)領薪計劃提供給付的情況。在合同中設定等待期間, 除了可以降低團體喪失工作能力收入保險計劃的成本, 還可以減少由于員工因疾病而缺勤的情況。

　　一旦員工在短期喪失工作能力保險合同下開始領取給付,但仍然長期喪失工作能力, 則給付持續(xù)到合同所規(guī)定的給付期間結束為止。

　　雖然短期合同所提供的給付期間最多為兩年(長期合同的給付期間超過兩年) , 但是給付持續(xù)超過一年并不多見。事實上,大多數(shù)的短期合同規(guī)定給付期間或是 13 周, 或是 26 周, 以 26 周最為普遍。

　　雖然長期團體喪失工作能力收入保險計劃的等待 期間短則 30天, 長則一年或者更長, 但大多數(shù)計劃所載明的等待期間介于三到六個月之間,以六個月最為普遍。在許多情況下, 長期團體喪失工作能力收入保險計劃的等待期間的長短與保險人在短期團體喪失工作能力收入保險計劃或繼續(xù)領薪計劃中確定的給付期間的長短是相適應的。

　　長期團體喪失工作能力收入保險的給付期間短則兩年, 長則至員工的終身。有些情況下,給付期間的長短可能有所差異。長期團體喪失工作能力收入保險給付一般在 65 歲時終止。對老齡員工有幾種不同的適用方法, 某些情況下, 對任何喪失工作能力員工的給付一直到70 歲。如果喪失工作能力在 70 歲或 70 歲以后發(fā)生, 則給付仍然持續(xù)一定期間。較普遍的方法是,對于在某一特定年齡之前喪失工作能力的員工, 給付持續(xù)至 65 歲; 在特定年齡之后喪失工作能力的員工, 給付僅持續(xù)一段有限的時間。同短期團體喪失工作能力收入保險計劃一樣,對于長期計劃中連續(xù)喪失工作能力的情形也有條款規(guī)定。大部分的合同都規(guī)定連續(xù)喪失工作能力期間必須少于某一特定期間(通常是三個月到六個月不等) , 除非后來的喪失工作能力是由于不相關的原因造成,或在員工已經回到工作崗位后才發(fā)生。

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