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　　網(wǎng)友咨詢：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法是怎樣的？要提供哪些資料？有沒有疾病的規(guī)定報(bào)銷？皮膚類疾病也可以報(bào)銷嗎？

　　問題補(bǔ)充：

　　怎么我的同事都說可以報(bào)銷呢？是不是有更詳細(xì)地說明？因?yàn)槲沂窃陂T診部看的？為什么本市戶口就可以直接刷卡呢，而外地戶口卻不能直接刷醫(yī)療卡呢？

　　保險(xiǎn)專家解答：

　　1、住院才可以享受報(bào)銷，且個(gè)人首付一部分（各地不同，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別，我們著一般是600），其余部分分幾類藥，有些藥物不能全額報(bào)銷，比較復(fù)雜，皮膚病不住院的話，報(bào)銷不了。

　　2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法各地有一定差異。

　　為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理工作，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)），我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法

　　第一條為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理工作，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)），制定本辦法。

　　第二條我市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱參保人）就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者生育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由參保人及其親屬以現(xiàn)金先行支付，需要報(bào)銷的，適用本辦法。

　　第三條參保人就醫(yī)有下列情形之一，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）辦理本辦法第二條規(guī)定范圍內(nèi)的報(bào)銷手續(xù)：

　?。ㄒ唬┚驮\的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因職工社會(huì)保險(xiǎn)證損壞不能記帳的；

　?。ǘ┮蚣?、危重病癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的；

　?。ㄈ┙?jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的；

　?。ㄋ模┮蛟谑型獬霾?、探親、休假、學(xué)習(xí)期間患急病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（含參保人在市外分娩的）；

　?。ㄎ澹┍婚L(zhǎng)期派駐市外工作或者退休后在市外定居時(shí)在當(dāng)?shù)鼐驮\的。

　　第四條參保人就醫(yī)有本辦法第三條規(guī)定情形之一的，以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供以下資料：

　　（一）原始收費(fèi)收據(jù)；

　?。ǘ┵M(fèi)用明細(xì)清單；

　?。ㄈ╅T診病歷或者住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

　?。ㄋ模┘膊≡\斷證明書；

　　（五）本人職工社會(huì)保險(xiǎn)證。

　　被長(zhǎng)期派駐市外工作或者退休后在市外定居時(shí)在當(dāng)?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，辦理報(bào)銷時(shí)，除應(yīng)提交前款資料外，還應(yīng)當(dāng)事先向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理異地工作（定居）登記手續(xù)。

　　第五條參保人經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，辦理報(bào)銷時(shí)，除應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供第四條規(guī)定資料外，還應(yīng)當(dāng)提交簽有核準(zhǔn)意見的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》，并按以下程序核準(zhǔn)報(bào)銷：

　?。ㄒ唬┙?jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的，將上述資料直接送市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷；

　　（二）經(jīng)市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診的，將上述資料送至轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核定報(bào)銷方案后，再上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)核，以復(fù)核后的報(bào)銷費(fèi)用為準(zhǔn)。

　　凡未按規(guī)定核準(zhǔn)同意而自行轉(zhuǎn)往市外或自找醫(yī)院、自購(gòu)藥品以及到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治（急診搶救除外）的，其費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

　　第六條參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用（本辦法第九條規(guī)定的除外）需要辦理報(bào)銷的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生費(fèi)用之日（住院的以出院之日，下同）起6個(gè)月內(nèi)持有關(guān)資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

　　第七條參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在市外的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用、分娩住院費(fèi)用、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料、結(jié)婚證、單位證明和準(zhǔn)生證（第二胎）外，報(bào)銷分娩住院費(fèi)用還要憑出生證；報(bào)銷計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用還要憑節(jié)育手術(shù)證，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)報(bào)銷。

　　產(chǎn)前檢查包括以下基本項(xiàng)目：

　　第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊(cè)》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)（3分類）、尿常規(guī)（10分類）、心電圖、B超；

　　第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能（3項(xiàng)）、肝功能（5項(xiàng)）、乙肝兩對(duì)半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

　　第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、彩色B超；

　　第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；

　　第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；

　　第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超；

　　第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；

　　第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)；

　　第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；

　　第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)；

　　第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超；

　　第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)。

　　計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目包括：

　?。ㄒ唬┓胖茫ㄈ〕觯m內(nèi)節(jié)育器；

　?。ǘ┤斯そK止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠；

　?。ㄈ┓胖?、取出皮下埋植避孕劑；

　?。ㄋ模┹斅压芙^育術(shù)、輸精管絕育術(shù)；

　　（五）輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)。

　　第八條出國(guó)、赴港、澳、臺(tái)地區(qū)公干或探親期間所發(fā)生的急診住院費(fèi)用，按本市市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，門診和購(gòu)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。辦理報(bào)銷時(shí)，除需要提供本辦法第四條第一款規(guī)定的資料外，還需提供單位證明、出國(guó)護(hù)照或港、澳、臺(tái)地區(qū)特別通行證。

　　第九條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。

　　個(gè)人帳戶不足以支付的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超額的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，在上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

　　參保人應(yīng)于下一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

　　第十條地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費(fèi)用和在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人自付15%。

　　第十一條因病情需要輸血（全血、成份血）的費(fèi)用，由個(gè)人墊付現(xiàn)金，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料和搶救用血證明，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

　　第十二條經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按國(guó)產(chǎn)普及型（含國(guó)產(chǎn)的一次性醫(yī)用材料）價(jià)格支付90%，無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格，按進(jìn)口普及型價(jià)格支付50%。

　　第十三條器官移植手術(shù)治療的基本醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定核準(zhǔn)報(bào)銷。購(gòu)買器官或組織源的費(fèi)用自理。

　　器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

　　第十四條安置和置換人工器官的費(fèi)用憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)報(bào)銷。

　　人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等。人工器官費(fèi)用按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的90%報(bào)銷；無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格，按進(jìn)口普及型價(jià)格的50%報(bào)銷。報(bào)銷最高限額為：心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關(guān)節(jié)5000元、人工晶體1500元。

　　第十五條特殊醫(yī)用材料包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊。特殊醫(yī)用材料費(fèi)按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的90%報(bào)銷；無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格，按進(jìn)口普及型價(jià)格的50%報(bào)銷。最高報(bào)銷限額為：心血管內(nèi)導(dǎo)管1200元、心血管內(nèi)支架11500元、心臟血管內(nèi)球囊6500元。

　　第十六條參保人因慢性腎功能衰竭門診透析（血透、腹透），器官移植后門診抗排斥治療用藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療費(fèi)用，由患者先墊付現(xiàn)金，然后憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

　　第十七條本辦法自印發(fā)之日起實(shí)行。

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