無憂保早報：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過杭州工商局注冊，注冊資本500萬元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專注為全國個人提供社保代繳、公積金代繳等服務(wù)。

案情簡介

2015年，某公司為員工投保了團(tuán)體員工福利保險，保單生效時間為當(dāng)年的7月25日。2015年9月29日，經(jīng)與保險公司申請后，投保單位將新入職的員工王女士加入到團(tuán)體員工福利保險的承保范圍，并要求追溯王女士的保險生效日期為2015年9月1日。兩個月后，王女士被診斷為“垂體瘤”，經(jīng)過手術(shù)治療后在2015年底出院，住院各項(xiàng)費(fèi)用共花費(fèi)2萬余元，并就此向保險公司提出理賠申請。保險公司在核賠過程中發(fā)現(xiàn)，王女士早在9月份投保團(tuán)體員工福利險之前已經(jīng)被其他醫(yī)院確診為“垂體瘤”，屬于責(zé)任免除項(xiàng)中的“既往癥”，為此，保險公司拒絕賠付。

王女士的母親李女士對理賠結(jié)論不滿意，因與保險公司協(xié)商多次均未達(dá)成一致，隨即向調(diào)解委員會申請調(diào)解。

調(diào)解結(jié)果

調(diào)解委員會采取獨(dú)任制調(diào)解方式，指定了一位經(jīng)驗(yàn)豐富的業(yè)內(nèi)調(diào)解員及時對本案進(jìn)行了調(diào)解。調(diào)解員一面說服保險公司，雖然被保險人為既往癥免責(zé)不能賠付，但是被保險人確實(shí)患病，保險公司可給予李女士一份禮品以示慰問，表達(dá)對出險客戶的關(guān)懷。

另外，調(diào)解員告知投訴人李女士該保單為團(tuán)體保險，保單生效日期為2015年7月25日，被保險人王女士2015年9月入職，單位與保險公司約定追溯王女士生效日期為2015年9月1日，這個日期才是王女士真正的保險生效日。病歷中明確列明了被保險人王女士于2015年8月18日在醫(yī)院就診，經(jīng)核磁檢查診斷為“垂體瘤”，此診斷日期在被保險人保險生效日期2015年9月1日之前，符合保險條款中“既往癥”的釋義。該單位的團(tuán)體保險保單中的一般約定事項(xiàng)內(nèi)列明了“既往癥免責(zé)期”為一年。經(jīng)過調(diào)解員耐心的溝通說服工作，李女士接受了拒賠結(jié)論，最終與保險公司接受了調(diào)解員的建議，協(xié)商一致圓滿解決糾紛。

案件評析

1.團(tuán)體保險很多項(xiàng)目都可以約定，包括保險責(zé)任、責(zé)任免除等，約定效力大于固定格式條款，在發(fā)生保險事故理賠時，應(yīng)以約定為準(zhǔn)，無特別約定的以固定格式條款為準(zhǔn)。

2.由于投保單位的員工存在流動性，對于團(tuán)體保險而言，要進(jìn)行相應(yīng)的保全操作，新入職人員做加保，加保生效日期為該新入職人員的保險生效日期，離司人員做減保，減保生效日期為該離司人員保險截止日期。此類人員在發(fā)生保險事故理賠時，不能以首期保單的生效和截止日期為準(zhǔn)。

注：以上案例由北京保險行業(yè)協(xié)會提供

　　無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個人社保”的個體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無憂保微信號，即可在線進(jìn)行個人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。了解詳情請咨詢: 4001118900