無(wú)憂(yōu)保早報(bào)：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過(guò)杭州工商局注冊(cè)，注冊(cè)資本500萬(wàn)元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專(zhuān)注為全國(guó)個(gè)人提供社保代繳、公積金代繳等服務(wù)。

    本報(bào)金融周刊上周推出“保險(xiǎn)維權(quán)臺(tái)”欄目，一周以來(lái)，眾多讀者來(lái)信來(lái)電，傾訴自己遭遇的保險(xiǎn)糾紛，女教師楊女士就是其中的一位：她為自己的孩子投的個(gè)人醫(yī)療附加保險(xiǎn)被拒保了。

　　保險(xiǎn)公司的拒保是否合理？又有什么辦法能給這位年輕的母親提供幫助？就此，本報(bào)小編上周進(jìn)行了多方采訪(fǎng)。

　　讀者投訴

　　投保第二年突遭拒保

　　2005年，女教師楊女士在成都某保險(xiǎn)公司給剛出生的小孩購(gòu)買(mǎi)了一份健康險(xiǎn)，不到一年時(shí)間就3次獲得理賠，賠了3000多元。同時(shí)她被告知，由于這一年的報(bào)銷(xiāo)次數(shù)多，說(shuō)明孩子體弱，該公司將在第二年里拒絕給孩子再保醫(yī)療附加險(xiǎn)。

　　保險(xiǎn)公司的拒保讓楊女士感到憤怒：“條款上不是寫(xiě)著一年內(nèi)可以不限次數(shù)報(bào)銷(xiāo)嗎？為什么當(dāng)事情發(fā)生后卻被拒保？”

　　楊女士稱(chēng)，代理人告訴她，為了保障公司的利益，這樣的事是經(jīng)常有的，有的客戶(hù)在一年內(nèi)只報(bào)銷(xiāo)了兩次，在第二年里也被拒保了，至于“一年內(nèi)可以無(wú)數(shù)次報(bào)銷(xiāo)”，是保障你已經(jīng)投保的這一年的。這是一份附加險(xiǎn)，公司一年審一次，當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)不劃算的時(shí)候，自然會(huì)終止這份賠本的合同。

　　楊女士告訴小編，在買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，這份附加險(xiǎn)必須依靠高昂的主險(xiǎn)才能購(gòu)買(mǎi)，“就是想著附加險(xiǎn)的好處，所以我們選擇了這份合同，但一年后，我們被告知拒保附加險(xiǎn)?！?/p>

　　不得已，楊女士與該保險(xiǎn)公司的上?？偣具M(jìn)行了多次協(xié)商，對(duì)方終于答應(yīng)續(xù)保，但條件是：1.在新的保險(xiǎn)年里，有關(guān)呼吸道的疾病拒絕賠付（因?yàn)轭^年的3次賠付均是呼吸道的疾病）；2.只有在這個(gè)保險(xiǎn)年里沒(méi)有生病的情況下，第三個(gè)保險(xiǎn)年才能續(xù)保這份附加險(xiǎn)。

　　“現(xiàn)在又到了3月，在上一個(gè)保險(xiǎn)年里，雖然我們盡心盡力地照顧，我的孩子還是生了幾次病，愛(ài)咳嗽，有兩次住院，但我們都信守合同沒(méi)有向保險(xiǎn)公司索賠，但公司提出的這一年里沒(méi)有生病才續(xù)保的苛刻條件，我們沒(méi)有達(dá)到，所以我們將再次面臨被拒保的問(wèn)題！”

　　“現(xiàn)在我們就想知道，究竟要達(dá)到什么條件，才能重新續(xù)保（解除責(zé)任免除）？”電話(huà)中，楊女士說(shuō)出了自己的期望。

　　公司回應(yīng) 一年理賠3次可能遭拒保

　　患病后為何難以續(xù)保？本報(bào)小編對(duì)該保險(xiǎn)公司（下稱(chēng)A公司）進(jìn)行了采訪(fǎng)。

　　小編：請(qǐng)問(wèn)貴公司拒保的理由是什么？

　　A公司：我公司對(duì)此客戶(hù)沒(méi)有進(jìn)行拒保或者周年不予續(xù)保，只是作“呼吸系統(tǒng)疾病、扁桃體炎”的責(zé)任除外。這兩款附加險(xiǎn)保險(xiǎn)期間都是一年，條款中明確寫(xiě)明

　　“本附加合同的保險(xiǎn)期間為一年。在每個(gè)保險(xiǎn)期滿(mǎn)日或以前，投保人繳納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)后，并經(jīng)本公司同意，本附加合同繼續(xù)有效。被保險(xiǎn)人是幼兒，一年內(nèi)3次因急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、支氣管炎住院，從病歷資料看被保險(xiǎn)人體質(zhì)較弱，周年重新核保時(shí)決定對(duì)”呼吸系統(tǒng)疾病、扁桃體炎“作責(zé)任除外，但是被保險(xiǎn)人若因其他的疾病住院，還是可以申請(qǐng)理賠。

　　小編：一年之內(nèi)理賠幾次可能被拒保？

　　A公司：本公司在成都地區(qū)，被保險(xiǎn)人是幼兒的，若一年內(nèi)有3次因呼吸系統(tǒng)疾病住院治療的，將會(huì)對(duì)附加住院險(xiǎn)進(jìn)行周年不續(xù)保或者對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病做責(zé)任免除。

　　小編：怎樣才能重新續(xù)保（解除責(zé)任免除）？

　　A公司：客戶(hù)的這張保單其實(shí)一直是續(xù)保的，只是對(duì)“呼吸系統(tǒng)疾病、扁桃體炎”不予理賠，其余疾病住院仍可理賠。2007年3月開(kāi)始的兩年后，若客戶(hù)提起申請(qǐng)并提供兒童醫(yī)務(wù)問(wèn)卷和相關(guān)體檢及病歷資料顯示被保險(xiǎn)人既往兩年內(nèi)發(fā)育正常，沒(méi)有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史（如哮喘），且2009年周年日前半年內(nèi)沒(méi)有呼吸系統(tǒng)疾病就診病史，公司可以審核后考慮取消“呼吸系統(tǒng)疾病、扁桃體炎”的責(zé)任除外。

　　這些事情 代理人跟你講過(guò)嗎

　　你買(mǎi)健康險(xiǎn)了嗎？如果是，那么以下這些事情，保險(xiǎn)代理人有沒(méi)有事先告訴你？

　　1.附加險(xiǎn)的期限只有一年

　　2.附加醫(yī)療險(xiǎn)絕大多數(shù)都是一年一核保

　　3.“一年一核保”究竟意味著什么？

　　告訴你吧，這意味著，如果你上一年曾出現(xiàn)多次理賠，第二年將可能因身體弱被保險(xiǎn)公司拒保。

　　小編調(diào)查 這種案例經(jīng)常遇到

　　針對(duì)楊女士在A公司的遭遇，小編給成都的多家壽險(xiǎn)公司發(fā)去了采訪(fǎng)問(wèn)卷，截至上周五，有3家公司對(duì)小編的問(wèn)題給予了回復(fù)。

　　通過(guò)調(diào)查，小編了解到，楊女士遭遇的問(wèn)題在保險(xiǎn)業(yè)比較普遍，因?yàn)楦郊与U(xiǎn)屬于一年一核保，保險(xiǎn)期滿(mǎn)時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)決定是否予以續(xù)保，續(xù)保條件視客戶(hù)健康狀況綜合評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大就會(huì)被拒保。同業(yè)公司普遍表示，A公司這種做法并未“違規(guī)”。

　　中英人壽四川分公司契約部何琳認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的不續(xù)保決定是在合同約定的范圍內(nèi)，并沒(méi)有違背合同?！拔覀€(gè)人認(rèn)為，拒保理由并非是多次住院，而是客戶(hù)本身體現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)超出了保險(xiǎn)公司可承擔(dān)的能力。”

　　平安人壽首席核保人郭向紅表示，醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，一般條款中會(huì)約定保險(xiǎn)期間滿(mǎn)時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)決定是否予以續(xù)保，續(xù)保條件視客戶(hù)健康狀況綜合評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大就會(huì)被拒保。

　　人保健康四川分公司秦傳冬稱(chēng)，公司在做理賠的時(shí)候經(jīng)常遇到類(lèi)似案例，“為什么第二年不保？我認(rèn)為是合理的，因?yàn)楦郊与U(xiǎn)的保險(xiǎn)期只有一年，第二年續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)當(dāng)年的健康狀況決定是否續(xù)保，如果健康狀況不佳，保險(xiǎn)公司一般三種處理方式：一、加費(fèi)；二、免除部分責(zé)任；三、拒保。這個(gè)案例就是屬于免除部分責(zé)任?！?/p>

　　專(zhuān)家支招 女教師的問(wèn)題可這樣解決

　　招數(shù)一：購(gòu)買(mǎi)少兒互助金

　　平安人壽首席核保人郭向紅建議，購(gòu)買(mǎi)諸如少兒互助金等福利性保險(xiǎn)。

　　中英人壽的何琳表示，楊女士目前不用太擔(dān)心，隨著年齡增長(zhǎng)，小孩發(fā)病率會(huì)降低，當(dāng)小孩身體恢復(fù)到大多數(shù)人的平均水平時(shí)就可再次投保。

　　招數(shù)二：購(gòu)買(mǎi)保證續(xù)保的產(chǎn)品

　　人保健康四川分公司業(yè)務(wù)管理部的張揚(yáng)表示，如果當(dāng)初楊女士購(gòu)買(mǎi)了“保證續(xù)?！钡漠a(chǎn)品，風(fēng)險(xiǎn)就能“迎刃而解”。所謂保證續(xù)保也就是到期保險(xiǎn)公司必須無(wú)條件地給被保險(xiǎn)人續(xù)保。不論被保險(xiǎn)人新患何種疾病，保險(xiǎn)公司都不得對(duì)其增加保費(fèi)，更不能拒保?！氨ＷC續(xù)?！钡尼t(yī)療險(xiǎn)，一般都是能夠單獨(dú)投保的主險(xiǎn)，由于風(fēng)險(xiǎn)很大，通常保險(xiǎn)公司對(duì)續(xù)保的條件做出不同的規(guī)定。

　　目前成都已有個(gè)別保險(xiǎn)公司推出了首年就保證續(xù)保的健康醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，即從合同生效起，投保人就可以擁有“永久”投保的權(quán)利。           

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