無憂保社保案例早報：

　　一、典型案例與分析

　　案例經(jīng)過：寧都一小參保職工廖xx ，因外傷于2016年3月7日入寧都縣中醫(yī)院治療，其《外傷住院申報審批表》上外傷情況一欄注明的外傷原因為：“4:50騎電瓶車在回家路上與一輛機動車相撞導(dǎo)致多處外傷住院”， 同時廖xx向有關(guān)部門申請工傷認(rèn)定。其住院十余天所支出的醫(yī)藥費用15000多元。接報后，我局安排專人對此事進行核查。

　　調(diào)查核實：3月7日下午，廖某4:30騎電瓶車離開單位，4:50在回家路上與一輛機動車相撞導(dǎo)致受傷。當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局認(rèn)為，單位規(guī)章制度明確且一貫要求職工外出按規(guī)章制度執(zhí)行。事故當(dāng)天，王某在正常工作時間內(nèi)，未履行請假手續(xù)，也無其他正當(dāng)理由的情況下，私自提前回家的行為屬于擅自離崗。不屬于正常的下班，在此過程中受到的交通事故不能作為上下班途中受到交通事故傷害來處理，故不予認(rèn)定。

　　處理意見：《關(guān)于實施<工傷保險條例>若干問題的意見》規(guī)定，“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中，也包括職工加班加點的上下班途中。按此意見，“正常工作”應(yīng)當(dāng)是指按照用人單位規(guī)定的已為制度化遵守的工作時間，也包括用人單位默示的習(xí)慣化遵守的時間。王某在正常工作時間擅自離崗的行為，其主觀目的不是為了完成生產(chǎn)工作任務(wù)，其行為不僅與工作沒有關(guān)系，損害了用人單位的利益，而且也不符合工傷保險的基本原則，因此不應(yīng)被認(rèn)定為工傷，其住院十余天所支出的醫(yī)藥費用15000多元不予支付。

　　二、主要方法與措施

　　針對醫(yī)保參保人員意外傷害事故時有發(fā)生，導(dǎo)致擠占、套取醫(yī)保基金不斷增多的現(xiàn)象，從2012年起我縣城鎮(zhèn)醫(yī)保外傷住院實行了更為嚴(yán)格的申報、審批、稽核制度。

　　1、規(guī)定參保對象因外傷入院時，接診醫(yī)生應(yīng)在入院24小時內(nèi)及時填寫《外傷住院申報審批表》，詳細(xì)注明致傷原因、地點及事發(fā)經(jīng)過，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科科長簽署意見后報醫(yī)保局審批；外傷住院病人，無《外傷住院申報審批表》且未經(jīng)審批，其相關(guān)費用一律不得納入統(tǒng)籌支付范疇。凡是由120接診的，必須由接診醫(yī)師在外傷原因一欄填寫詳細(xì)外傷情況，接診護士同時簽名確認(rèn)，入院后由經(jīng)管醫(yī)師確認(rèn)簽名；如外傷病人自行到院就診的，由接診醫(yī)師根據(jù)患者口述，在外傷原因一欄填寫詳細(xì)受傷經(jīng)過，不得由患者（家屬）代為填寫。

　　2、參保人員外傷住院總費用超過5000元以上的，先由定點醫(yī)院進行初步審核，再提交外傷審批表、發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)及費用審核表到醫(yī)保局進行復(fù)核。

　　3、在定點醫(yī)院住院時間每超過一個月的，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)填寫《寧都縣城鎮(zhèn)醫(yī)保對象連續(xù)住院審批表》，就診醫(yī)院醫(yī)?？坪炇鹨庖姾?，報送醫(yī)保局進行審批備案，未經(jīng)審批者醫(yī)保基金不予支付。

　　4、強化對外傷病人住院審批及費用審核情況的稽核力度，發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、瞞報，造成基金流失，一經(jīng)查實，將根據(jù)協(xié)議要求對定點醫(yī)院違規(guī)費用處以一至二倍處罰，情節(jié)嚴(yán)重的并予追究法律責(zé)任。

　　三、工作成效與意義

　　通過以上措施，今年以來全縣共審批外傷住院參保人員180余例，排除支付18人次，醫(yī)藥費用達(dá)到23萬元，節(jié)省基金支出約15萬元，有效的防范了基金不合理支出。其意義還在于以下幾個方面：

　　一是有利于醫(yī)保監(jiān)管。以往醫(yī)保工作監(jiān)管的重點主要體現(xiàn)在事后的監(jiān)管，尤其是在統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付完后，再來追回較為困難，其缺陷顯而易見。通過外傷住院審批機制、醫(yī)保部門主動介入，能及時掌握參保人員外傷的基本信息與治療動向，杜絕諸如有第三方責(zé)任的對象醫(yī)藥費用納入醫(yī)保支付，同時也能對人為延長時間住院、掛床住院、濫用高檔抗生素和使用昂貴醫(yī)用材料進行控制。

　　二是有利于定點醫(yī)療機構(gòu)加強入院審核把關(guān)。在未發(fā)生統(tǒng)籌支付以前進行外傷入院審批制度，加大對違規(guī)醫(yī)院、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員處罰力度，有利于促使定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對參保人員入院的核查，促進醫(yī)療機構(gòu)入院審核工作的加強。

　　三是有利于提高參保人員的自我約束意識。部分參保人員片面地認(rèn)為，只要參加了醫(yī)療保險，就可以報銷一切醫(yī)藥費用，即使第三責(zé)任人進行了賠付后，仍伺機隱瞞，把醫(yī)藥費用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)?；鸪袚?dān)。而通過外傷住院審批機制進行把關(guān)，使參保人員違規(guī)門檻增高，甚至有可能受到相應(yīng)處罰，從而杜絕基金的不合理支出，促使參保人員加強自我約束意識。

　　四、審批難點與重點

　　當(dāng)前外傷住院受傷原因按發(fā)生頻率排名，主要有如下一些：無第三責(zé)任人的外傷、交通事故、務(wù)工受傷、打架斗毆及其他違法犯罪行為、自殺等等。如何甄別外傷原因，對于醫(yī)保監(jiān)管部門來說有相當(dāng)?shù)碾y度。出臺參保人員外傷住院審批制度以來，在執(zhí)行中不斷遇到新的問題，如參保人員瞞報、謊報、遲報，參保人員與醫(yī)務(wù)人員串通瞞報，醫(yī)務(wù)人員為省事隨意捏造受傷事實等情形。作為監(jiān)管部門，要多方采集信息、提高甄別能力，采取查閱病歷資料（尤其是首診病歷）、現(xiàn)場察看、查詢交警報案資料、120接診記錄（詢問接診醫(yī)務(wù)人員）及其他手段，對所發(fā)生的意外傷害，特別是傷情重、費用大或者群發(fā)性的外傷事故有無第三責(zé)任人進行認(rèn)真排查，同時要加強工傷保險的相關(guān)政策的宣傳力度，盡最大努力減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

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